Кто является идеальным кандидатом на операцию по глубокой стимуляции мозга

Определение идеального кандидата на операцию по глубокой стимуляции мозга (ГСМ) — это ключевой этап, от которого зависит успех всего лечения. Эта высокотехнологичная нейрохирургическая процедура предназначена не для всех пациентов, а для строго определенной группы людей, для которых она может значительно улучшить качество жизни. Решение о проведении глубокой стимуляции мозга всегда принимается командой специалистов после всесторонней оценки состояния пациента. Основная цель отбора — найти тех, у кого польза от операции значительно превысит потенциальные риски и у кого медикаментозная терапия исчерпала свои возможности или вызывает тяжелые побочные эффекты.

Основные заболевания, при которых рассматривается ГСМ

Глубокая стимуляция мозга является признанным методом лечения ряда неврологических и психических расстройств, в основном связанных с нарушением контроля движений. Отбор кандидатов начинается с подтвержденного диагноза одного из этих состояний. Без точной диагностики операция не может быть рассмотрена, так как эффективность метода напрямую зависит от правильного определения заболевания.

• Болезнь Паркинсона. Это наиболее частое показание для ГСМ. Операция рассматривается у пациентов с выраженными двигательными нарушениями (тремор, скованность, замедленность движений), которые хорошо поддавались лечению препаратами леводопы на ранних стадиях, но со временем эффективность терапии снизилась или появились тяжелые побочные эффекты в виде непроизвольных движений (дискинезий).
• Эссенциальный тремор. При этом заболевании глубокая стимуляция мозга может быть высокоэффективной, особенно когда дрожание рук, головы или голоса становится настолько сильным, что мешает выполнять повседневные задачи (есть, пить, писать), а медикаментозное лечение не приносит облегчения.
• Дистония. ГСМ применяется при различных формах дистонии — состояния, характеризующегося патологическими позами и непроизвольными мышечными сокращениями. Особенно хорошие результаты метод показывает при первичной генерализованной дистонии.
• Эпилепсия. Для пациентов с фокальной эпилепсией, приступы которой не удается контролировать с помощью противосудорожных препаратов, ГСМ может стать вариантом лечения, позволяющим снизить частоту и тяжесть припадков.
• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). В редких, наиболее тяжелых и резистентных к другим видам терапии случаях ОКР глубокая стимуляция мозга может применяться для облегчения навязчивых мыслей и ритуалов.

Ключевые критерии отбора пациентов на глубокую стимуляцию мозга

Чтобы быть признанным подходящим кандидатом, пациент должен соответствовать нескольким важным критериям. Эти критерии помогают убедиться, что операция будет безопасной и принесет ожидаемый результат. Оценка соответствия — это комплексный процесс, а не просто формальный список.

• Подтвержденный диагноз. Диагноз должен быть установлен опытным неврологом и не вызывать сомнений. Ошибочный диагноз приведет к отсутствию эффекта от операции.
• Недостаточная эффективность консервативной терапии. Пациент должен испробовать все доступные и адекватные схемы медикаментозного лечения. Операция ГСМ рассматривается только тогда, когда лекарства либо перестали помогать, либо их побочные эффекты (например, дискинезии при болезни Паркинсона) сами по себе стали серьезной проблемой.
• Сохраненный ответ на леводопу (для болезни Паркинсона). Это один из важнейших прогностических признаков. Если симптомы пациента все еще значительно уменьшаются после приема препаратов леводопы (это проверяется специальным тестом), это говорит о том, что глубокая стимуляция мозга, скорее всего, также будет эффективна. ГСМ имитирует эффект леводопы, но делает его постоянным и более стабильным.
• Отсутствие выраженных когнитивных нарушений. У кандидата не должно быть деменции. Легкие когнитивные проблемы могут быть приемлемы, но тяжелые нарушения памяти, внимания и мышления являются серьезным противопоказанием. Это связано с тем, что сама операция и анестезия могут усугубить эти проблемы.
• Стабильное психическое состояние. Тяжелая депрессия, психозы или другие неконтролируемые психические расстройства должны быть скомпенсированы до операции. Психическая стабильность важна как для перенесения самой процедуры, так и для последующего сотрудничества с врачами в процессе настройки стимулятора.
• Реалистичные ожидания. Пациент и его семья должны четко понимать, чего можно ожидать от операции. Глубокая стимуляция мозга — это не излечение, а метод контроля симптомов. Она улучшает двигательные функции, но не останавливает прогрессирование основного заболевания и слабо влияет на немоторные проявления (например, нарушения речи, равновесия или когнитивные проблемы при болезни Паркинсона).
• Хорошая система поддержки. Наличие поддержки со стороны семьи и близких крайне важно для успешной реабилитации и длительной настройки аппарата после операции.

Что может стать противопоказанием для операции ГСМ

Существует ряд состояний и факторов, которые делают проведение глубокой стимуляции мозга невозможным или слишком рискованным. Эти противопоказания направлены на обеспечение безопасности пациента и предотвращение неудовлетворительных результатов лечения. Вот основные из них в виде таблицы для наглядности.

Роль междисциплинарной команды в оценке кандидата

Решение о проведении операции по глубокой стимуляции мозга никогда не принимается одним врачом. Это результат совместной работы целой команды специалистов, каждый из которых оценивает пациента со своей стороны. Такой подход позволяет учесть все нюансы и принять взвешенное решение.

• Невролог (специалист по двигательным расстройствам). Является центральной фигурой. Он подтверждает диагноз, оценивает стадию заболевания, проводит тесты (например, леводопа-тест) и определяет, исчерпаны ли возможности медикаментозной терапии.
• Нейрохирург. Оценивает общее состояние здоровья пациента, анализирует снимки МРТ головного мозга на предмет противопоказаний и определяет техническую возможность установки электродов в нужные структуры.
• Нейропсихолог. Проводит детальное тестирование когнитивных функций (память, внимание, мышление) и эмоционального состояния, чтобы исключить деменцию и выявить скрытые психологические проблемы.
• Психиатр. Оценивает психический статус пациента, исключает наличие тяжелой депрессии, психоза или других расстройств, которые могут стать противопоказанием к операции ГСМ.

Только после того, как все члены команды придут к единому мнению о том, что пациент является подходящим кандидатом, ему будет рекомендована операция по глубокой стимуляции мозга.

Возраст и общее состояние здоровья как факторы отбора

Многих пациентов волнует вопрос возраста. Важно понимать, что строгих возрастных ограничений для проведения глубокой стимуляции мозга не существует. Решение принимается индивидуально. Вместо паспортного возраста врачи оценивают «биологический возраст» — общее состояние организма, наличие сопутствующих заболеваний и функциональные резервы. Молодой пациент с тяжелыми хроническими болезнями может быть худшим кандидатом, чем здоровый и активный человек в 70 лет. Тем не менее с увеличением возраста растет риск осложнений, связанных с наркозом и самой операцией, а также замедляется процесс восстановления. Поэтому большинство центров с осторожностью подходят к отбору пациентов старше 70–75 лет.

Почему важны реалистичные ожидания от глубокой стимуляции мозга

Формирование правильных ожиданий у пациента и его семьи — одна из важнейших задач на этапе отбора. Непонимание возможностей и ограничений метода может привести к глубокому разочарованию даже при технически успешной операции. Пациент должен осознавать, что глубокая стимуляция мозга — это не лекарство от болезни, а инструмент для контроля ее проявлений.

Что может улучшить ГСМ при болезни Паркинсона:

• Тремор (дрожание).
• Ригидность (скованность мышц).
• Брадикинезия (замедленность движений).
• Лекарственные дискинезии (непроизвольные движения).

На что ГСМ, как правило, не влияет или влияет слабо:

• Проблемы с речью и глотанием.
• Нарушения равновесия и походки, застывания.
• Когнитивные нарушения (проблемы с памятью и мышлением).
• Вегетативные симптомы (запоры, нарушения мочеиспускания).
• Прогрессирование самого заболевания.

Понимание этих аспектов помогает пациенту и его близким принять информированное решение и адекватно оценивать результаты лечения, что является залогом долгосрочного успеха терапии.

Список литературы

1. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. — 5-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 384 с.
2. Клинические рекомендации «Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие дегенеративные болезни базальных ганглиев». Разработчик: Всероссийское общество неврологов. — 2022.
3. Deuschl G., Schade-Brittinger C., Krack P., et al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med. 2006;355(9):896-908.
4. Томский А.А., Шабалов В.А. Нейрохирургическое лечение спастических синдромов. — М.: Стереотаксическая и функциональная нейрохирургия, 2009. — 436 с.
5. Kringelbach M.L., Jenkinson N., Owen S.L., Aziz T.Z. Translational principles of deep brain stimulation. Nat Rev Neurosci. 2007;8(8):623-635.
6. Литвиненко И.В., Одинак М.М., Воробьев С.В. и др. Отбор пациентов с болезнью Паркинсона для глубокой стимуляции головного мозга (DBS): практические рекомендации // Нервно-мышечные болезни. — 2017. — Т. 7. — № 2. — С. 10–21.