Операция по установке нейростимулятора: как проходят все этапы DBS

Операция по установке нейростимулятора, также известная как глубокая стимуляция мозга (DBS), является высокотехнологичным методом лечения, который помогает контролировать симптомы ряда неврологических заболеваний, таких как болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор и дистония. Это плановое хирургическое вмешательство, которое заключается в имплантации тонких электродов в определенные структуры головного мозга и соединении их с генератором импульсов, похожим на кардиостимулятор. Понимание каждого этапа этого процесса помогает снизить тревогу и подготовиться к лечению, которое способно значительно улучшить качество жизни.

Что такое глубокая стимуляция мозга и как она работает

Метод глубокой стимуляции мозга основан на подаче слабых электрических импульсов в специфические зоны мозга, отвечающие за контроль движений. Эти импульсы модулируют или блокируют аномальные нервные сигналы, вызывающие такие симптомы, как тремор (дрожание), ригидность (скованность мышц) и брадикинезия (замедленность движений). По сути, система DBS не лечит основное заболевание, но эффективно корректирует его проявления, возвращая пациенту способность выполнять повседневные действия. Процедура является обратимой и настраиваемой: параметры стимуляции можно изменять без повторных операций, подбирая оптимальный режим для каждого конкретного человека.

Подготовка к операции по глубокой стимуляции мозга: ключевые шаги

Подготовка к имплантации системы DBS — это комплексный и тщательный процесс, в котором участвует целая команда специалистов: нейрохирург, невролог, нейропсихолог и другие. Цель этого этапа — убедиться, что операция будет максимально эффективной и безопасной для пациента.

Вот основные шаги подготовительного периода:

• Комплексная оценка состояния. Невролог проводит детальное обследование для подтверждения диагноза и оценки тяжести симптомов. Важной частью является тест с леводопой (для пациентов с болезнью Паркинсона), который помогает спрогнозировать эффективность будущей стимуляции.
• Нейровизуализация. Выполняется высокоточная магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Снимки МРТ используются для создания трехмерной модели мозга пациента. Эта модель служит «картой» для нейрохирурга, позволяя с миллиметровой точностью спланировать траекторию введения электродов, минуя важные сосуды и функциональные зоны.
• Нейропсихологическое тестирование. Специалист оценивает когнитивные функции (память, внимание, мышление) и эмоциональное состояние пациента. Это помогает выявить возможные противопоказания и спрогнозировать влияние операции на психоэмоциональную сферу.
• Предоперационные анализы. Как и перед любым хирургическим вмешательством, необходимо сдать стандартный набор анализов крови и мочи, сделать электрокардиограмму (ЭКГ) и получить заключение терапевта об отсутствии противопоказаний со стороны внутренних органов.
• Отмена некоторых лекарств. За несколько дней до операции по согласованию с врачом отменяются препараты, влияющие на свертываемость крови (например, аспирин, варфарин), чтобы снизить риск кровотечения.

Тщательная подготовка является залогом успеха всей процедуры глубокой стимуляции мозга. Она позволяет персонализировать план операции и минимизировать возможные риски.

Первый этап операции: установка электродов в мозг

Первый и самый ответственный этап операции — это имплантация электродов в целевые структуры головного мозга. Процедура проводится с использованием стереотаксической системы — специальной рамы или безрамной навигационной системы, которая обеспечивает высочайшую точность.

В день операции на голову пациента устанавливается стереотаксическая рама под местной анестезией. Затем проводится контрольная компьютерная томография (КТ), изображения которой совмещаются с ранее сделанной МРТ. Это позволяет нейрохирургу рассчитать точные координаты для введения электродов.

Многих пациентов волнует тот факт, что часть операции проводится в сознании. Важно понимать, что это необходимо для максимально точной и безопасной установки электродов. Мозговая ткань не имеет болевых рецепторов, поэтому сам процесс безболезненный. Местная анестезия используется для кожи головы в месте разреза. Во время операции пациент находится под легкой седацией, которая помогает сохранять спокойствие, но при этом может выполнять простые команды врача.

Процесс установки электрода выглядит так:

1. Хирург делает небольшой разрез на коже головы и просверливает крошечное отверстие в черепе (фрезевое отверстие).
2. Через это отверстие в мозг вводится тонкий регистрирующий микроэлектрод. Он позволяет «прослушивать» активность нейронов и точно определять границы нужной структуры.
3. После нахождения цели микроэлектрод заменяется на постоянный стимулирующий DBS-электрод.
4. Проводится тестовая стимуляция. Невролог просит пациента выполнить простые движения (например, сжимать и разжимать кулак, коснуться пальцем носа) и оценивает, как стимуляция влияет на симптомы (уменьшение тремора, скованности) и не вызывает ли она побочных эффектов. Обратная связь от пациента в этот момент бесценна.

После того как оптимальное положение электрода найдено и подтверждено, он фиксируется, а рана на голове ушивается. Процедура повторяется для второй стороны мозга, если это необходимо.

Второй этап: имплантация нейростимулятора

Второй этап операции заключается в установке под кожу генератора импульсов (нейростимулятора) и его соединении с мозговыми электродами. Этот этап может проводиться сразу после первого или через несколько дней. Обычно он проходит под общей анестезией.

Нейростимулятор — это небольшое устройство в герметичном титановом корпусе, содержащее батарею и микросхему. Хирург делает небольшой разрез в подключичной области (ниже ключицы) и формирует подкожный «карман», куда и помещается генератор. Затем с помощью специального инструмента под кожей от головы до груди прокладываются провода-коннекторы, которые соединяют электроды с нейростимулятором. После соединения всех компонентов системы хирург ушивает разрезы. Вся система DBS теперь полностью находится под кожей и не видна снаружи.

Для лучшего понимания, вот сравнение двух основных этапов операции:

Период восстановления и активация системы DBS

После завершения операции пациент проводит в стационаре от нескольких дней до недели под наблюдением врачей. В это время проводится контроль за состоянием швов и общим самочувствием. В первые дни может наблюдаться умеренная боль в области разрезов и отек, которые хорошо купируются стандартными обезболивающими препаратами.

Самый важный момент наступает через 2—4 недели после операции — это первая активация и программирование системы глубокой стимуляции мозга. Отсрочка необходима, чтобы прошел послеоперационный отек мозговой ткани, который может влиять на эффект от стимуляции. Программирование проводит невролог с помощью специального программатора. Врач подбирает параметры стимуляции (амплитуду, частоту, длительность импульса) для каждого контакта на электроде, чтобы достичь максимального уменьшения симптомов при минимальных побочных эффектах. Этот процесс требует времени и терпения как от врача, так и от пациента. Настройка системы продолжается в течение нескольких месяцев, пока не будет найден оптимальный и стабильный режим работы.

Жизнь с нейростимулятором: долгосрочное наблюдение

Жизнь после установки системы DBS требует регулярного взаимодействия с лечащим врачом. Пациенту выдается специальный пульт, с помощью которого он может самостоятельно включать и выключать стимулятор, проверять уровень заряда батареи и иногда переключаться между разными программами, настроенными врачом.

Долгосрочное ведение включает:

• Регулярные визиты к неврологу. Частота визитов индивидуальна, но обычно составляет 1—2 раза в год после завершения периода первоначальной настройки. На этих приемах врач может корректировать параметры стимуляции в соответствии с изменением состояния.
• Замена батареи. Срок службы батареи нейростимулятора зависит от модели и интенсивности стимуляции. Для неперезаряжаемых моделей он составляет в среднем 3—5 лет. Существуют и перезаряжаемые модели, срок службы которых достигает 15—25 лет, но они требуют регулярной подзарядки пациентом в домашних условиях. Замена генератора — это простая и быстрая амбулаторная процедура под местной анестезией, которая не требует повторного вмешательства на головном мозге.
• Соблюдение мер предосторожности. Пациенту необходимо избегать сильных магнитных полей (например, при прохождении МРТ на аппаратах старого поколения), а также информировать медицинский персонал о наличии имплантата перед проведением некоторых процедур (например, диатермии).

Возможные риски и осложнения операции DBS

Как и любое хирургическое вмешательство, операция по глубокой стимуляции мозга сопряжена с определенными рисками. Важно обсудить их с лечащим врачом. Все риски можно условно разделить на три группы.

1. Хирургические риски. Связаны непосредственно с операцией. К ним относятся внутримозговое кровотечение, инфекция, утечка спинномозговой жидкости. Благодаря современным технологиям навигации и строгому соблюдению асептики, частота этих осложнений крайне низка и составляет всего несколько процентов.
2. Аппаратные осложнения. Связаны с компонентами системы DBS. Это может быть смещение или обрыв электрода, поломка провода-коннектора или неисправность самого нейростимулятора. Большинство этих проблем решаются путем несложной повторной операции.
3. Осложнения, связанные со стимуляцией. Это побочные эффекты, возникающие из-за распространения электрического тока на соседние структуры мозга. Они могут включать покалывание (парестезии), мышечные сокращения, нарушения речи (дизартрия) или изменения настроения. Важнейшее преимущество DBS в том, что эти эффекты полностью обратимы и устраняются путем перепрограммирования стимулятора.

Несмотря на перечисленные риски, для тщательно отобранных кандидатов польза от операции по установке нейростимулятора значительно превышает потенциальный вред. Этот метод является одним из самых значительных достижений в лечении двигательных расстройств за последние десятилетия.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Болезнь Паркинсона». Разработчик: Всероссийское общество неврологов, Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. — 2021.
2. Крылов В.В. (ред.) Нейрохирургия: в 2 т. Т. 1 — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 640 с.
3. Okun M.S. Parkinson's Disease: A Guide to Patient and Family. 2nd Edition. — Gainesville, FL: University of Florida Press, 2012. — 352 p.
4. Deuschl G., Schade-Brittinger C., Krack P., et al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med. 2006;355(9):896—908.
5. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 416 с.