Противопоказания к операции при эпилепсии: кому вмешательство не показано

Оперативное лечение эпилепсии – это высокотехнологичный метод, который может значительно улучшить качество жизни пациентов с фармакорезистентными формами заболевания, то есть когда приступы не поддаются контролю с помощью медикаментозной терапии. Однако, как и любое серьезное нейрохирургическое вмешательство, операция при эпилепсии имеет свои четкие показания и, что не менее важно, противопоказания. Не всем пациентам с этим неврологическим расстройством показано хирургическое лечение, и понимание этих ограничений крайне важно для принятия взвешенного решения о тактике ведения заболевания. Решение о проведении нейрохирургического вмешательства всегда принимается междисциплинарной командой специалистов после тщательной оценки всех индивидуальных факторов.

Когда нейрохирургическое вмешательство не рекомендуется при эпилепсии

Несмотря на потенциальную эффективность хирургического лечения эпилепсии, существуют определенные медицинские и неврологические условия, которые делают его нецелесообразным или опасным для пациента. Противопоказания к операции могут быть абсолютными, при которых проведение вмешательства полностью исключено, или относительными, когда решение принимается с учетом индивидуальных рисков и потенциальной пользы, а также возможности коррекции этих факторов. Комплексная оценка пациента позволяет определить оптимальный путь лечения и избежать нежелательных последствий.

Неопределенная или множественная эпилептогенная зона

Одним из ключевых условий для успешного хирургического лечения эпилепсии является точное определение эпилептогенной зоны – участка головного мозга, из которого исходят эпилептические приступы. Если эта зона не может быть четко локализована с помощью предхирургического обследования или если приступы исходят из нескольких независимых областей мозга (мультифокальная эпилепсия), то оперативное вмешательство может быть неэффективным. Удаление или разрушение не той зоны или не всех эпилептогенных зон не приведет к купированию приступов, а лишь подвергнет пациента ненужным рискам нейрохирургической операции.

Причины, по которым эпилептогенная зона может быть неопределенной или множественной, включают:

• Диффузное поражение головного мозга, характерное для некоторых форм генерализованной эпилепсии.
• Отсутствие видимых структурных изменений при магнитно-резонансной томографии (МРТ), что усложняет локализацию источника приступов.
• Несоответствие данных различных методов обследования (электроэнцефалография – ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинг, МРТ, позитронно-эмиссионная томография – ПЭТ), затрудняющее однозначную локализацию.
• Распространенность эпилептической активности на обширные участки мозга.

В таких случаях проведение резекции (удаления) части мозга не имеет смысла, поскольку не гарантирует избавления от приступов и сопряжено с высоким риском возникновения новых неврологических дефицитов.

Тяжелые соматические и неврологические заболевания

Состояние общего здоровья пациента играет критическую роль при рассмотрении возможности проведения любого хирургического вмешательства, и нейрохирургия не исключение. Наличие серьезных сопутствующих заболеваний может значительно повысить риски, связанные с анестезией, самой операцией и послеоперационным периодом.

К таким состояниям относятся:

• Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. Высокий риск инфаркта миокарда, инсульта или аритмии во время или после операции.
• Хроническая почечная или печеночная недостаточность в стадии декомпенсации. Эти состояния нарушают метаболизм лекарственных препаратов и влияют на способность организма к восстановлению.
• Острые инфекционные процессы. Любая активная инфекция является абсолютным противопоказанием из-за риска распространения инфекции и развития серьезных осложнений.
• Нарушения свертываемости крови. Повышенный риск кровотечения во время и после операции, что особенно опасно при вмешательствах на головном мозге.
• Декомпенсированный сахарный диабет. Может привести к медленному заживлению ран, инфекциям и другим осложнениям.
• Прогрессирующие неврологические заболевания. Например, некоторые формы деменции или быстро прогрессирующие нейродегенеративные расстройства, при которых польза от операции будет минимальной или призрачной, а риски высоки.
• Активные онкологические заболевания. Хирургическое лечение эпилепсии, как правило, откладывается или отменяется, если у пациента выявлен рак в активной стадии, требующий немедленного лечения.

В этих случаях врачи тщательно взвешивают потенциальную пользу от операции и реальные угрозы для жизни и здоровья пациента, зачастую отдавая предпочтение консервативным методам лечения.

Психиатрические и когнитивные противопоказания

Психическое состояние пациента и его когнитивные функции также имеют большое значение при планировании хирургического лечения эпилепсии. Определенные психиатрические расстройства могут служить противопоказанием к оперативному вмешательству, так как они могут ухудшиться после операции или помешать адекватной реабилитации.

Противопоказаниями могут быть:

• Неконтролируемые психозы или тяжелые аффективные расстройства. Например, шизофрения или тяжелая депрессия с суицидальными наклонностями, которые могут быть дестабилизированы стрессом от операции и послеоперационным периодом.
• Выраженные когнитивные нарушения или деменция. Пациенты с тяжелыми нарушениями памяти, мышления и способности к обучению могут быть неспособны к сотрудничеству в процессе реабилитации и не смогут полноценно оценить информацию о рисках и пользе операции.
• Тяжелые личностные расстройства. Могут затруднять соблюдение послеоперационных рекомендаций и участие в необходимом долгосрочном наблюдении.

В таких ситуациях требуется предварительная стабилизация психического состояния и тщательная нейропсихологическая оценка. Иногда после улучшения психического статуса операцию при эпилепсии можно рассмотреть.

Отсутствие фармакорезистентности: когда операция не требуется

Важным критерием для рассмотрения хирургического лечения эпилепсии является фармакорезистентность – неэффективность адекватной противосудорожной терапии. Если приступы пациента хорошо контролируются лекарственными препаратами, и он демонстрирует стабильное улучшение качества жизни на фоне медикаментозного лечения, то нейрохирургическое вмешательство ему не показано. Операция не является первой линией лечения эпилепсии, она предлагается только тогда, когда исчерпаны возможности консервативной терапии. Проведение операции в условиях хорошего контроля приступов не оправдано, поскольку риски операции при эпилепсии превышают потенциальную, но уже достигнутую медикаментозно, пользу.

Риски, превышающие потенциальную пользу от операции

Любое хирургическое вмешательство несет в себе определенные риски. При операции при эпилепсии, когда затрагиваются критически важные для функций головного мозга области, такие риски могут включать неврологические дефициты (нарушения речи, памяти, движений), инфекции, кровоизлияния, отек мозга и другие серьезные осложнения. Если в результате предхирургического обследования и оценки междисциплинарной командой специалистов прогнозируется, что потенциальные риски операции значительно превышают ожидаемую пользу (например, полное купирование приступов маловероятно, а риск серьезных осложнений очень высок), то хирургическое лечение эпилепсии не будет рекомендовано. Это решение основывается на тщательном анализе индивидуальной ситуации каждого пациента, его общего состояния здоровья, типа эпилепсии и функциональной значимости эпилептогенной зоны.

Важность междисциплинарной оценки и принятия решения

Принятие решения о целесообразности хирургического лечения эпилепсии — это сложный и многогранный процесс, требующий участия команды различных специалистов. Такой подход известен как эпилептологический консилиум, включающий в себя:

• Невролог-эпилептолог. Отвечает за диагностику типа эпилепсии, оценку фармакорезистентности и подбор медикаментозной терапии.
• Нейрохирург. Оценивает техническую возможность проведения операции, потенциальные риски и вид вмешательства.
• Нейропсихолог. Проводит тестирование когнитивных функций до и после операции, прогнозирует возможные когнитивные нарушения.
• Радиолог. Специализируется на интерпретации данных МРТ, ПЭТ и других нейровизуализационных исследований.
• Психиатр. Оценивает психическое состояние пациента, выявляет сопутствующие психические расстройства.

Такой комплексный подход позволяет максимально полно оценить все аспекты заболевания и состояния пациента, минимизировать риски и принять наиболее обоснованное решение о том, показана ли операция при эпилепсии, или существуют объективные противопоказания.

Что делать, если операция при эпилепсии не показана

Если хирургическое лечение эпилепсии не рекомендовано из-за наличия противопоказаний или по другим причинам, это не означает отсутствие перспектив для улучшения состояния. Современная медицина предлагает ряд альтернативных подходов, способных значительно облегчить течение заболевания и улучшить качество жизни пациентов.

Варианты действий в случае противопоказаний к операции:

• Оптимизация медикаментозной терапии. Невролог-эпилептолог может пересмотреть схему лечения, попробовать новые противосудорожные препараты или их комбинации, чтобы добиться максимального контроля над приступами.
• Использование нейромодуляционных методов. Для некоторых форм фармакорезистентной эпилепсии, при которых операция по удалению эпилептогенной зоны невозможна, могут быть рассмотрены следующие вмешательства:
  • Стимуляция блуждающего нерва (VNS). Установка нейростимулятора, который посылает электрические импульсы к блуждающему нерву, что может уменьшить частоту и тяжесть приступов.
  • Респонсивная нейростимуляция (RNS). Устройство, имплантируемое в мозг, постоянно мониторит мозговую активность и подает стимуляцию при обнаружении начала приступа.
  • Глубокая стимуляция мозга (DBS). Используется для некоторых форм эпилепсии, особенно при труднодоступной эпилептогенной зоне.
• Диетотерапия. Для определенных категорий пациентов, особенно детей, эффективной может быть кетогенная диета – специальный рацион питания с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов.
• Психологическая поддержка и реабилитация. Работа с психологом или психотерапевтом может помочь справиться с эмоциональными и социальными последствиями эпилепсии, улучшить адаптацию и качество жизни.
• Изменение образа жизни. Соблюдение режима сна, избегание провоцирующих факторов, отказ от вредных привычек – все это может способствовать уменьшению частоты приступов.

Важно помнить, что каждый случай эпилепсии уникален, и только специалист может подобрать наиболее подходящую стратегию лечения, исходя из индивидуальных особенностей пациента и его состояния.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России. 2021.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Engel J Jr, Pedley T.A. Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
4. Ryvlin P., Rheims S. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 165: The Epilepsies. Elsevier, 2019.