Хирургическое удаление менингиомы: современные подходы и оценка рисков

Хирургическое удаление менингиомы является основным и наиболее эффективным методом лечения этого типа новообразований. Когда пациент и его близкие сталкиваются с таким диагнозом, возникает множество вопросов и тревог. Важно понимать, что современная нейрохирургия располагает арсеналом технологий, которые позволяют проводить такие операции с максимальной точностью и безопасностью. Главная цель вмешательства — полное удаление опухоли при сохранении всех неврологических функций. Решение об операции, выбор конкретного метода и оценка потенциальных рисков всегда основываются на тщательном анализе индивидуальной клинической ситуации.

Когда необходимо хирургическое вмешательство при менингиоме

Решение о необходимости операции принимается нейрохирургом на основе совокупности факторов, а не только факта наличия опухоли. Не все менингиомы требуют немедленного удаления. В некоторых случаях, если новообразование небольшое, не растет и не вызывает симптомов, может быть выбрана тактика динамического наблюдения с регулярным проведением МРТ. Однако существует ряд четких показаний к проведению операции.

• Наличие симптомов. Если опухоль сдавливает прилегающие участки мозга или черепные нервы, это приводит к появлению симптомов: головных болей, судорожных приступов, слабости в конечностях, нарушений зрения, слуха или речи. В таких случаях удаление менингиомы направлено на устранение компрессии и восстановление функций.
• Рост опухоли. Если данные МРТ-исследований в динамике показывают, что новообразование увеличивается в размерах, это является прямым показанием к его удалению. Прогрессирующий рост со временем неизбежно приведет к появлению или нарастанию симптоматики.
• Значительный размер новообразования. Крупные менингиомы, даже если они пока не вызывают выраженных симптомов, создают так называемый масс-эффект — смещают и сдавливают структуры головного мозга. Это опасно и требует планового хирургического вмешательства.
• Локализация в функционально значимой зоне. Расположение опухоли вблизи центров, отвечающих за движение, речь, зрение, или рядом с крупными сосудами и черепными нервами, является фактором, говорящим в пользу раннего удаления, пока новообразование не вызвало необратимых повреждений.

Современные методы хирургического удаления менингиом

Цель современной нейрохирургии — не просто удалить опухоль, а сделать это с минимальным воздействием на здоровые ткани. Для этого используются передовые технологии и методики, которые превращают операцию в высокоточный процесс. Выбор конкретного подхода зависит от расположения, размера и структуры менингиомы.

Микрохирургическое удаление — это «золотой стандарт» в лечении менингиом. Операция проводится с использованием мощного операционного микроскопа, который обеспечивает многократное увеличение операционного поля. Это позволяет хирургу видеть мельчайшие детали: тонкие сосуды, питающие опухоль, границы между новообразованием и здоровой тканью мозга, черепные нервы. Использование специального микроинструментария дает возможность деликатно, шаг за шагом, отделять и удалять опухоль, коагулировать (прижигать) питающие ее сосуды и минимизировать травматизацию окружающих структур.

Эндоскопическая хирургия — минимально-инвазивный метод, который применяется для удаления менингиом, расположенных у основания черепа (например, в области гипофиза или обонятельной ямки). Доступ к опухоли осуществляется через естественные пути, чаще всего через носовые ходы (трансназальный доступ). Хирург использует эндоскоп — тонкую трубку с камерой высокого разрешения на конце, изображение с которой выводится на большой экран. Этот метод позволяет избежать широкого разреза и трепанации черепа, что значительно сокращает время восстановления пациента.

Для повышения точности и безопасности во время операции применяются вспомогательные технологии:

• Нейронавигация. Это система, работающая по принципу GPS. Перед операцией данные МРТ или КТ пациента загружаются в специальный компьютер, который создает трехмерную модель головы и мозга. Во время вмешательства система отслеживает положение хирургических инструментов относительно анатомических структур с миллиметровой точностью, позволяя хирургу выбрать самый безопасный путь к опухоли.
• Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИОНМ). Во время удаления новообразования, расположенного вблизи важных функциональных зон (например, двигательной коры или речевых центров), специальные датчики регистрируют электрическую активность этих зон и нервных путей. Если действия хирурга приближаются к критической границе, система подает сигнал, что позволяет избежать повреждения и предотвратить развитие неврологического дефицита.
• Интраоперационная визуализация (УЗИ, КТ или МРТ). В некоторых случаях непосредственно в операционной используется ультразвук или даже компьютерный/магнитно-резонансный томограф. Это позволяет хирургу оценить полноту удаления опухоли прямо во время операции и при необходимости скорректировать свои действия.

Оценка операционных рисков: что учитывает нейрохирург

Перед тем как рекомендовать операцию, нейрохирург проводит всестороннюю оценку рисков. Это взвешенный анализ, который сопоставляет потенциальную пользу от удаления опухоли с возможными осложнениями. Каждый случай уникален, и риски оцениваются индивидуально.

Ниже представлена таблица, которая обобщает ключевые факторы, влияющие на сложность и риски хирургического вмешательства.

Возможные осложнения и способы их минимизации

Несмотря на высокий уровень развития нейрохирургии, любая операция на головном мозге сопряжена с определенными рисками. Задача хирурга и всей медицинской команды — предвидеть и минимизировать их. Пациенту важно знать о возможных осложнениях, чтобы понимать, на что направлены усилия врачей.

• Неврологический дефицит. Это может быть слабость в конечностях, нарушение чувствительности, речи или зрения. Риск выше при удалении менингиом из функционально значимых зон. Применение интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) и нейронавигации позволяет значительно снизить эту вероятность, так как хирург в реальном времени контролирует функцию важных структур.
• Кровотечение. Менингиомы могут быть обильно кровоснабжаемыми опухолями. Для минимизации риска кровопотери хирург тщательно коагулирует сосуды, питающие опухоль, на самых ранних этапах ее удаления. В некоторых случаях перед операцией может проводиться эмболизация — процедура, при которой через сосуды к опухоли подводятся специальные вещества, блокирующие ее кровоток.
• Инфекционные осложнения (менингит). Риск снижается за счет строгого соблюдения правил асептики и антисептики в операционной, а также профилактического назначения антибиотиков до и после вмешательства.
• Послеоперационные судорожные приступы. Сдавление мозга опухолью может приводить к формированию очага повышенной судорожной готовности. Для профилактики приступов после операции назначаются противосудорожные препараты.
• Ликворея. Это истечение спинномозговой жидкости (ликвора), которое может возникнуть при операциях на основании черепа. Для предотвращения этого осложнения хирург тщательно и герметично ушивает твердую мозговую оболочку в конце операции, используя специальные материалы.

Радикальность удаления и прогноз: шкала Симпсона

Важнейшим фактором, определяющим долгосрочный прогноз и риск рецидива (повторного роста) менингиомы, является радикальность ее удаления. Для стандартизации оценки полноты резекции нейрохирурги во всем мире используют классификацию (шкалу) Симпсона. Она была предложена еще в 1957 году, но остается актуальной и сегодня.

Эта шкала описывает объем удаления не только самой опухоли, но и места ее прикрепления к твердой мозговой оболочке, откуда она и растет.

• Simpson I: Максимально радикальное удаление. Включает иссечение опухоли, прилежащей твердой мозговой оболочки и, при необходимости, пораженной кости. Риск рецидива в течение 10 лет составляет около 9%.
• Simpson II: Удалена вся видимая часть опухоли, а место ее прикрепления к твердой мозговой оболочке коагулировано (прижжено). Риск рецидива — около 19%.
• Simpson III: Удалена вся видимая часть новообразования, но место прикрепления к оболочке оставлено без обработки. Это делается, если оно находится рядом с крупным венозным синусом или другими важными структурами. Риск рецидива — около 29%.
• Simpson IV: Частичное (субтотальное) удаление опухоли. Хирург сознательно оставляет небольшую часть новообразования, если ее удаление сопряжено с высоким риском повреждения жизненно важных структур. Риск рецидива — около 40%.
• Simpson V: Простая декомпрессия (уменьшение сдавления мозга) или биопсия без значимого удаления опухоли.

Таким образом, цель хирурга — достичь наиболее радикальной степени удаления (в идеале Simpson I или II), но только при условии, что это безопасно для пациента. Если полное удаление невозможно, оставшаяся часть опухоли может контролироваться с помощью динамического наблюдения или лучевой терапии.

Альтернативные и вспомогательные методы лечения

Хотя хирургия является основным методом, в некоторых ситуациях могут применяться и другие подходы, чаще всего в качестве дополнения к операции или как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к ней.

Основной альтернативой является стереотаксическая радиохирургия. Важно понимать, что это не операция в привычном смысле слова. Это метод лучевой терапии, при котором высокая доза ионизирующего излучения с высочайшей точностью фокусируется на клетках опухоли. Окружающие здоровые ткани при этом получают минимальную лучевую нагрузку. Радиохирургия не удаляет опухоль, а останавливает ее рост и со временем может приводить к ее уменьшению.

Радиохирургия может быть рекомендована в следующих случаях:

• При небольших менингиомах (обычно до 2,5–3 см в диаметре), расположенных в труднодоступных для хирурга местах.
• Пациентам с высоким операционным риском из-за возраста или тяжелых сопутствующих заболеваний.
• Для лечения остаточной ткани опухоли после неполного хирургического удаления (субтотальной резекции).
• При рецидивах менингиомы после ранее проведенной операции.

Выбор между хирургическим удалением и радиохирургией — это всегда совместное решение лечащего врача и пациента, основанное на всех особенностях клинической картины.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Менингиомы». Ассоциация нейрохирургов России. — 2020.
2. Хирургия опухолей основания черепа / под ред. А. Н. Коновалова. — М.: Градиент, 2012. — 432 с.
3. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / под ред. Б. В. Гайдара. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 648 с.
4. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. — 9-е изд. — Thieme, 2019. — 1884 с.
5. Youmans and Winn Neurological Surgery / под ред. H. Richard Winn. — 7-е изд. — Elsevier, 2017. — 4096 с.
6. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System / под ред. D. N. Louis, H. Ohgaki, O. D. Wiestler [и др.]. — 4-е изд., пересм. — Лион: IARC, 2016.