Типы нейрофиброматоза: чем отличаются НФ1, НФ2 и шванноматоз для пациента

Нейрофиброматоз — это группа генетических заболеваний, поражающих нервную систему, кожу и другие органы. Часто, услышав этот диагноз, люди испытывают тревогу и растерянность, ведь нейрофиброматоз может проявляться по-разному. Важно понимать, что существует несколько основных типов нейрофиброматоза, и каждый из них имеет свои уникальные характеристики, которые определяют прогноз и подход к наблюдению. В этом материале мы подробно рассмотрим, чем отличаются нейрофиброматоз 1 типа (НФ1), нейрофиброматоз 2 типа (НФ2) и шванноматоз, чтобы вы могли лучше ориентироваться в этой сложной теме и понимать, чего ожидать.

Что такое нейрофиброматоз и почему важно знать его тип

Нейрофиброматоз — это наследственное заболевание, которое приводит к образованию опухолей (преимущественно доброкачественных) на нервных тканях в различных частях тела. Эти опухоли могут развиваться на нервах, спинном мозге, головном мозге и даже под кожей. Причиной всех форм нейрофиброматоза являются мутации в определенных генах, которые играют ключевую роль в контроле роста клеток. Определение конкретного типа нейрофиброматоза критически важно для пациента. Разные типы болезни имеют различные клинические проявления, степень тяжести, потенциальные осложнения и, соответственно, требуют разного подхода к мониторингу и лечению. Зная свой тип нейрофиброматоза, можно спрогнозировать наиболее вероятные проблемы, сосредоточить усилия на профилактике и раннем выявлении осложнений, а также составить индивидуальный план наблюдения у специалистов. Например, одни типы нейрофиброматоза чаще проявляются на коже, другие — поражают слух или вызывают хроническую боль, что существенно влияет на качество жизни и требует целенаправленного внимания врачей.

Нейрофиброматоз 1 типа (болезнь Реклингхаузена): основные особенности

Нейрофиброматоз 1 типа, также известный как болезнь Реклингхаузена, является наиболее распространенной формой нейрофиброматоза, встречающейся примерно у 1 из 3000 новорожденных. Это заболевание обусловлено мутацией в гене NF1, расположенном на 17-й хромосоме, который отвечает за производство белка нейрофибромина, подавляющего рост опухолей. Ключевыми диагностическими критериями и клиническими проявлениями нейрофиброматоза 1 типа являются следующие признаки:

• Пятна «кофе с молоком». Это характерные светло-коричневые пигментные пятна на коже, которые присутствуют у большинства пациентов с НФ1. Для диагностики обычно требуется наличие шести или более таких пятен размером не менее 0,5 см у детей и 1,5 см у взрослых. Эти пятна, как правило, появляются в раннем детстве и являются одним из первых признаков заболевания. Их наличие и количество помогают врачам заподозрить нейрофиброматоз 1 типа и назначить дальнейшие обследования.
• Нейрофибромы. Это доброкачественные опухоли, которые развиваются из нервных оболочек. Они могут быть кожными (расположенными на поверхности кожи или под ней, мягкими на ощупь), подкожными (плотными, подвижными) или плексиформными. Плексиформные нейрофибромы являются более крупными и глубокими образованиями, которые могут затрагивать обширные участки тела, вызывать деформации и сдавливать соседние структуры, что может приводить к боли или нарушению функций органов. Их размер и расположение могут варьироваться от мелких узелков до крупных, обезображивающих образований.
• Веснушки в подмышечных и паховых областях. Это мелкие, множественные пигментные пятна, похожие на веснушки, которые часто появляются в складках кожи. Этот признак очень специфичен для НФ1 и помогает в диагностике.
• Узелки Лиша. Это доброкачественные гамартомы радужной оболочки глаза, которые выглядят как маленькие, желтовато-коричневые узелки. Они не влияют на зрение, но являются важным диагностическим маркером нейрофиброматоза 1 типа. Их выявление требует осмотра офтальмологом с помощью щелевой лампы.
• Глиома зрительного нерва. Эти опухоли могут развиваться на зрительных нервах и, хотя чаще всего они доброкачественные, могут приводить к снижению зрения, косоглазию или другим нарушениям зрительной функции. Они встречаются примерно у 15% детей с НФ1 и требуют регулярного офтальмологического контроля.
• Костные аномалии. У пациентов с нейрофиброматозом 1 типа могут наблюдаться различные изменения в костной системе, такие как искривление позвоночника (сколиоз), истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей (псевдоартроз) или дефекты клиновидной кости. Эти аномалии могут требовать ортопедического вмешательства.

Нейрофиброматоз 1 типа может также сопровождаться задержкой развития, трудностями в обучении и поведенческими особенностями. Наследственность этого типа нейрофиброматоза является аутосомно-доминантной, что означает 50% вероятность передачи заболевания потомству, если один из родителей болен. Однако до 50% случаев возникают в результате спонтанных мутаций.

Нейрофиброматоз 2 типа: главный акцент на слуховые нервы

Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2) значительно реже встречается, чем НФ1, поражая примерно 1 из 33 000–40 000 новорожденных. Это заболевание вызвано мутацией в гене NF2, расположенном на 22-й хромосоме, который кодирует белок мерлин (или шванномин), также являющийся опухолевым супрессором. Отличительной чертой нейрофиброматоза 2 типа является предрасположенность к развитию опухолей, преимущественно затрагивающих нервную систему, особенно слуховые нервы. Основные клинические проявления НФ2 включают:

• Двусторонние вестибулярные шванномы. Это доброкачественные опухоли, развивающиеся на вестибулокохлеарных нервах, которые отвечают за слух и равновесие. Их наличие с обеих сторон является главным диагностическим признаком НФ2. Эти опухоли могут вызывать прогрессирующую потерю слуха, шум в ушах, головокружение и проблемы с равновесием. Часто первые симптомы проявляются в подростковом или молодом взрослом возрасте.
• Другие шванномы. Помимо вестибулярных шванном, при НФ2 могут развиваться опухоли на других черепных, спинальных и периферических нервах. Эти шванномы могут вызывать боль, онемение, слабость в конечностях или другие неврологические симптомы в зависимости от их расположения.
• Менингиомы. Это доброкачественные опухоли, которые развиваются из оболочек головного и спинного мозга. Они могут быть множественными и встречаться как в головном мозге, так и вдоль спинного мозга. Менингиомы могут вызывать широкий спектр неврологических симптомов в зависимости от их размера и локализации.
• Эпендимомы. Эти опухоли развиваются из клеток, выстилающих желудочки головного мозга и центральный канал спинного мозга. Они чаще встречаются в спинном мозге при НФ2.
• Катаракта. У пациентов с нейрофиброматозом 2 типа часто развивается ранняя задняя субкапсулярная катаракта, которая может влиять на зрение. Регулярные офтальмологические осмотры являются частью наблюдения.
• Кожные проявления. В отличие от НФ1, кожные проявления при НФ2 менее выражены. Могут присутствовать несколько пятен «кофе с молоком», но их количество и размер редко соответствуют критериям НФ1. Также могут встречаться кожные узелки или бляшки, представляющие собой внутрикожные шванномы, которые могут быть малозаметными.

Нейрофиброматоз 2 типа также наследуется по аутосомно-доминантному типу, но примерно половина случаев являются результатом спонтанных мутаций. Из-за потенциального поражения жизненно важных нервных структур и органов чувств, НФ2 требует тщательного и мультидисциплинарного наблюдения.

Шванноматоз: фокус на множественных шванномах без вовлечения вестибулярных нервов

Шванноматоз — это относительно недавно выделенная форма нейрофиброматоза, которая отличается от НФ1 и НФ2 своими клиническими проявлениями и генетическими причинами. Это редкое заболевание, которое характеризуется развитием множественных шванном, но при этом отсутствует двустороннее поражение вестибулярных нервов, что является ключевым отличием от нейрофиброматоза 2 типа. Шванноматоз подразделяется на несколько типов, связанных с мутациями в генах SMARCB1 (INI1) и LZTR1. Эти гены также участвуют в регуляции роста клеток и подавлении опухолей. Основные характеристики шванноматоза включают:

• Множественные шванномы. При шванноматозе у пациентов развиваются доброкачественные опухоли нервных оболочек (шванномы) на различных нервах, включая спинальные, периферические и другие черепные нервы. Эти опухоли могут быть очень болезненными, поскольку растут на чувствительных нервах.
• Хроническая боль. Одним из наиболее значимых и часто инвалидизирующих симптомов шванноматоза является хроническая боль. Боль может быть локализованной в области опухолей или иметь распространенный характер, что существенно снижает качество жизни пациентов. Управление болью является важной частью комплексного лечения.
• Отсутствие двусторонних вестибулярных шванном. Это ключевой критерий, отличающий шванноматоз от нейрофиброматоза 2 типа. Хотя могут встречаться односторонние вестибулярные шванномы, их двустороннее наличие исключает диагноз шванноматоза.
• Отсутствие узелков Лиша и большого количества пятен «кофе с молоком». В отличие от нейрофиброматоза 1 типа, при шванноматозе, как правило, отсутствуют узелки Лиша и не обнаруживается значительное количество пятен «кофе с молоком». Это помогает дифференцировать шванноматоз от НФ1.
• Возраст начала. Симптомы шванноматоза часто проявляются в более позднем возрасте, чем при НФ1 или НФ2, обычно после 20–30 лет.

Шванноматоз может быть как спорадическим (возникающим без семейной истории), так и наследуемым (аутосомно-доминантным). Из-за хронической боли и потенциального воздействия шванном на функции нервов, пациенты со шванноматозом требуют специализированного наблюдения и мультидисциплинарного подхода к лечению, направленного на контроль симптомов и предотвращение осложнений.

Сравнительная таблица: ключевые различия между НФ1, НФ2 и шванноматозом

Для наглядного представления основных различий между тремя типами нейрофиброматоза, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей:

Почему своевременное определение типа нейрофиброматоза критически важно

Точное определение типа нейрофиброматоза — это не просто медицинская классификация, а фундаментальный шаг к эффективному управлению заболеванием и обеспечению наилучшего качества жизни для пациента. Нейрофиброматоз является системным заболеванием, требующим долгосрочного, индивидуально подобранного плана наблюдения и поддержки. Знание конкретного типа нейрофиброматоза позволяет врачам:

• Разработать индивидуальный план мониторинга. Каждый тип нейрофиброматоза имеет свои наиболее частые и потенциально серьезные осложнения. Например, при нейрофиброматозе 1 типа требуется регулярный осмотр кожи, глаз (для выявления глиом зрительного нерва) и контроль за развитием костных аномалий. При нейрофиброматозе 2 типа акцент делается на регулярные обследования слуха, МРТ головного и спинного мозга для раннего выявления вестибулярных шванном и других опухолей. Для пациентов со шванноматозом первостепенное значение имеет управление хронической болью и регулярный скрининг на предмет роста новых шванном.
• Проводить раннюю диагностику и своевременное вмешательство. Многие осложнения нейрофиброматоза, такие как опухоли, могут быть успешно контролируемы или удалены при раннем выявлении. Своевременное определение типа болезни позволяет врачам целенаправленно искать эти осложнения, часто еще до появления выраженных симптомов, и принимать меры, которые могут предотвратить прогрессирование или уменьшить их негативное влияние.
• Оценить прогноз. Разные типы нейрофиброматоза имеют различный естественный ход и потенциальные риски. Понимание типа нейрофиброматоза помогает пациентам и их семьям получить реалистичное представление о перспективах и возможностях.
• Предоставить генетическое консультирование. Поскольку нейрофиброматоз является наследственным заболеванием, знание генетической основы конкретного типа позволяет оценить риски для будущих поколений и предоставить семье необходимую информацию для планирования.

В конечном итоге, глубокое понимание различий между НФ1, НФ2 и шванноматозом не только снимает часть тревоги, но и дает четкий ориентир в сложном пути наблюдения за этим заболеванием. Это позволяет пациентам и их семьям активно участвовать в процессе лечения и принимать информированные решения в сотрудничестве с командой специалистов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Нейрофиброматоз 1 типа". Общество специалистов по редким заболеваниям. — Москва, 2021.
2. Михайленко А.А., Баранцевич Е.Р., Семин Б.В. Клиническая неврология: Избранные лекции. — СПб.: СпецЛит, 2019.
3. Ferner R.E., Gutmann D.H. Neurofibromatosis type 1 (NF1): a clinical review and update // Lancet Neurol. — 2013. — Vol. 12 (12). — P. 1204–1216.
4. Клинические рекомендации "Нейрофиброматоз 2 типа". Ассоциация нейрохирургов России. — Москва, 2020.
5. Plotkin S.R., Blakeley J.O., Evans D.G.R., et al. International consensus diagnostic criteria for neurofibromatosis type 2 // Genes Chromosomes Cancer. — 2013. — Vol. 52 (Suppl 1). — P. S1–S11.