Ход операции СДР: пошаговое описание нейрохирургического вмешательства

Ход операции СДР, или селективной дорзальной ризотомии, представляет собой высокотехнологичное нейрохирургическое вмешательство, направленное на необратимое снижение спастичности мышц, чаще всего у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП). Суть процедуры заключается в избирательном пересечении части чувствительных нервных корешков спинного мозга, которые посылают патологические сигналы, вызывающие мышечное напряжение. Понимание каждого этапа этого сложного процесса помогает снять тревогу и сформировать реалистичные ожидания от лечения. Процедура проводится под общим наркозом и требует слаженной работы целой команды специалистов: нейрохирурга, анестезиолога, нейрофизиолога и операционных медсестёр.

Подготовка в операционной и введение в анестезию

Первый этап начинается после доставки пациента в операционную. Здесь его встречает команда анестезиологов. Их задача — обеспечить полную безболезненность и безопасность на протяжении всего вмешательства. Пациенту устанавливают внутривенный катетер, через который будут вводиться препараты, и подключают к мониторам для непрерывного контроля жизненно важных функций: частоты сердечных сокращений, артериального давления, уровня кислорода в крови.

После этого осуществляется введение в общую анестезию. Современные анестетики обеспечивают глубокий медикаментозный сон, полное отсутствие болевых ощущений и мышечную релаксацию. Когда пациент засыпает, ему устанавливают дыхательную трубку для обеспечения адекватной вентиляции легких. Затем пациента аккуратно укладывают на операционный стол в положение на живот. Такое положение предоставляет хирургу оптимальный доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника, где и будет проводиться основная часть селективной дорзальной ризотомии.

Хирургический доступ: ламинэктомия или ламинотомия

После полной готовности пациента и обработки операционного поля антисептиками нейрохирург приступает к созданию доступа к спинному мозгу. Для этого выполняется небольшой продольный разрез кожи и подлежащих тканей в области поясницы. Мышцы спины аккуратно раздвигаются, чтобы обнажить костные структуры позвонков — их дужки (lamina).

Далее хирург должен получить доступ к позвоночному каналу, в котором находится спинной мозг, окруженный оболочками. Это достигается одним из двух способов:

• Ламинэктомия: полное удаление дужки одного или нескольких позвонков. Это обеспечивает широкий обзор операционного поля.
• Ламинотомия: более щадящий метод, при котором в дужке позвонка создается небольшое «окно» или же дужка временно удаляется, а по завершении операции устанавливается на место и фиксируется. Этот подход направлен на сохранение стабильности позвоночного столба.

Выбор метода зависит от анатомических особенностей пациента и предпочтений хирурга. Оба способа позволяют безопасно подойти к твердой мозговой оболочке — прочному внешнему «мешку», защищающему спинной мозг и нервные корешки.

Ключевой этап СДР: идентификация и тестирование нервных корешков

Это самая ответственная часть операции. После вскрытия твердой мозговой оболочки хирург получает доступ к пучку нервных волокон, называемому «конский хвост» (cauda equina). Здесь спинномозговые нервы уже разделились на задние (дорзальные) и передние (вентральные) корешки. Важно понимать их функциональное различие: дорзальные корешки являются чувствительными и передают информацию от мышц к спинному мозгу, а вентральные — двигательными, передающими команды от мозга к мышцам.

При спастичности именно по чувствительным (дорзальным) корешкам в спинной мозг поступает избыточная, патологическая импульсация, замыкающая порочный круг рефлекса и вызывающая постоянное напряжение мышц. Задача хирурга — с ювелирной точностью разделить эти корешки и идентифицировать те из них, которые вызывают аномальные рефлексы. Двигательные корешки при этом остаются нетронутыми, что исключает риск развития слабости или паралича.

Электрофизиологический мониторинг: гарантия точности и безопасности

Чтобы определить, какие именно волокна в составе чувствительных корешков являются «патологическими», используется интраоперационный электрофизиологический мониторинг. Эта технология — залог избирательности и безопасности селективной дорзальной ризотомии. Нейрофизиолог с помощью специального оборудования проводит электромиографию (ЭМГ).

Процесс выглядит как своеобразный «диалог» с нервной системой. Хирург тончайшим электродом поочередно стимулирует небольшие пучки волокон (корешочки) внутри каждого дорзального корешка. Нейрофизиолог в это время регистрирует электрический ответ от различных мышц ног. Нормальный ответ — это короткое, локализованное сокращение мышцы. Патологический ответ, указывающий на волокно, поддерживающее спастичность, — это продолжительное, распространенное сокращение, захватывающее несколько мышечных групп. Именно такие «гиперактивные» волокна и являются мишенью для пересечения.

Пересечение патологических корешков и завершение операции

После тщательного тестирования и картирования всех доступных корешков хирург приступает к избирательному пересечению. Пересекаются только те чувствительные волокна, которые продемонстрировали аномальную реакцию на стимуляцию. Обычно это составляет от 25% до 50% всех чувствительных волокон на каждом уровне. Этого достаточно, чтобы разорвать патологический рефлекторный круг и значительно снизить спастичность, но при этом сохранить адекватную чувствительность в ногах.

По завершении этого этапа операции СДР, хирург тщательно проверяет отсутствие кровотечения. Затем твердая мозговая оболочка герметично ушивается, чтобы предотвратить утечку спинномозговой жидкости. Если выполнялась ламинотомия, костный фрагмент возвращается на место. Мышцы спины и кожа ушиваются послойно. На рану накладывается стерильная повязка.

Что происходит сразу после операции селективной дорзальной ризотомии

По окончании вмешательства, анестезиолог прекращает подачу препаратов для наркоза, и пациент начинает постепенно просыпаться. Его переводят в палату пробуждения или отделение интенсивной терапии, где он будет находиться под пристальным наблюдением в течение нескольких часов или суток. Медицинский персонал контролирует его состояние, неврологический статус и адекватность обезболивания. Важно понимать, что сама операция — это лишь первый, хотя и ключевой, шаг. Сразу после нее начинается длительный и очень важный период реабилитации, который и позволяет реализовать весь потенциал, заложенный нейрохирургическим вмешательством.

Таблица: Краткий обзор этапов операции СДР

Для лучшего понимания всего процесса ниже представлена сводная таблица основных этапов нейрохирургического вмешательства.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Детский церебральный паралич». Разработчик: Союз реабилитологов России, Российское общество неврологов. — 2020.
2. Youmans and Winn Neurological Surgery, 7th Edition. Edited by H. Richard Winn. — Elsevier, 2017. — Vol. 1-4.
3. Park T.S., Johnston J.M. Selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy: the Washington University experience // Neurosurgery Clinics of North America. — 2006. — Vol. 17(1). — P. 29-37.
4. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
5. Albright A.L., Peacock W.J., eds. Pediatric Neurosurgery: Surgery of the Developing Nervous System. 4th ed. — Saunders, 2000.