Применение ортезов после селективной дорсальной ризотомии для ходьбы

Применение ортезов после селективной дорсальной ризотомии (СДР) является критически важным и неотъемлемым этапом на пути к восстановлению ходьбы и улучшению качества жизни. После того как операция успешно устранила спастичность — избыточное мышечное напряжение, — на первый план выходит мышечная слабость, которая была скрыта за постоянным тонусом. Ортезы в этом периоде выступают не как вспомогательное средство, а как основной инструмент реабилитации, который обеспечивает правильное положение конечностей, предотвращает развитие деформаций и помогает мозгу освоить новые, более физиологичные двигательные стереотипы.

Зачем нужны ортезы после СДР: роль в восстановлении

Основная цель ношения ортезов после селективной дорсальной ризотомии — создать оптимальные биомеханические условия для работы ослабленных мышц. После устранения спастичности мышцы, которые годами находились в состоянии гипертонуса, не могут сразу начать работать правильно. Они слабые и не обучены координированным движениям. Ортезы решают сразу несколько фундаментальных задач, без которых дальнейшая реабилитация была бы значительно менее эффективной или даже невозможной.

• Поддержание правильного положения суставов. Ортез механически удерживает стопу, голеностопный и, при необходимости, коленный сустав в физиологически верном положении. Это предотвращает подворачивание стопы, ходьбу на носках или переразгибание в колене — паттерны, которые часто сохраняются по привычке или из-за мышечного дисбаланса.
• Профилактика контрактур и деформаций. Ослабленные мышцы не могут полноценно противостоять силе тяжести и остаточному тонусу, что создает риск укорочения сухожилий и развития стойких деформаций (контрактур). Ортез, особенно ночной, обеспечивает длительное растяжение мышц, сохраняя их эластичность и длину.
• Обеспечение стабильности и безопасности. На начальных этапах реабилитации после СДР координация и равновесие значительно нарушены. Ортез обеспечивает дополнительную опору и стабильность, снижая риск падений и травм. Это придает пациенту уверенность, необходимую для активных тренировок.
• Формирование правильного стереотипа ходьбы. Мозг учится двигаться на основе той информации, которую получает от рецепторов в мышцах и суставах (проприоцепция). Фиксируя конечность в правильном положении, ортез посылает в мозг верные сигналы. Это помогает «перепрограммировать» центральную нервную систему и сформировать правильный рисунок шага: с опорой на всю стопу и адекватным перекатом с пятки на носок.
• Снижение энергозатрат при ходьбе. Неправильная биомеханика движения требует огромных энергетических затрат. Поддерживая конечность, ортез делает ходьбу менее утомительной, что позволяет увеличить продолжительность и интенсивность реабилитационных занятий.

Виды ортезов, используемых после селективной дорсальной ризотомии

Выбор конкретного типа ортеза зависит от индивидуальных особенностей пациента, степени мышечной слабости и конкретных задач реабилитации. Решение всегда принимает лечащий врач совместно с реабилитологом и ортезистом. Ниже представлены наиболее распространенные типы ортезов, применяемых после операции.

Как и когда подбирают ортез: командный подход

Подбор ортеза — это не разовое действие, а динамический процесс, требующий участия целой команды специалистов. Он начинается еще до операции или в первые недели после нее. Важно понимать, что готовые, купленные в магазине ортезы в подавляющем большинстве случаев не подходят для реабилитации после селективной дорсальной ризотомии. Необходимо индивидуальное изготовление.

Процесс обычно выглядит следующим образом:

1. Консультация и оценка. Врач-ортопед или реабилитолог оценивает мышечную силу, объем движений в суставах, наличие деформаций и определяет цели ортезирования.
2. Снятие слепка. Техник-ортезист снимает гипсовый или цифровой слепок с ноги пациента. Это необходимо для того, чтобы ортез идеально повторял контуры конечности, не натирал и обеспечивал правильную фиксацию.
3. Изготовление. На основе слепка изготавливается индивидуальный ортез из термопластика или других современных материалов.
4. Примерка и подгонка. Первая примерка — самый важный этап. Специалист проверяет, как ортез сидит на ноге, корректирует точки давления, обучает пациента и его семью правильно надевать и снимать изделие.
5. Динамическое наблюдение. По мере роста ребенка или изменения мышечного тонуса и силы у взрослого пациента ортез требует периодической коррекции или полной замены. Регулярные осмотры у лечащего врача и ортезиста обязательны.

Правила ношения и режим: ключ к эффективной реабилитации

Для достижения максимального эффекта от ортезирования после СДР необходимо строго соблюдать режим ношения, рекомендованный врачом. Неправильное или нерегулярное использование может свести на нет результаты операции и интенсивной реабилитации. Существуют общие принципы, которых следует придерживаться.

В начале использования ортеза важен период адаптации. Нельзя сразу надевать его на весь день. Вот примерная схема привыкания:

• День 1–2: носить 1–2 часа, затем снять и внимательно осмотреть кожу на предмет покраснений.
• День 3–4: увеличить время ношения до 3–4 часов в день, делая перерывы.
• Последующие дни: постепенно увеличивать время ношения на 1–2 часа каждый день, пока не будет достигнут рекомендованный врачом режим (обычно это все время бодрствования для дневных ортезов).

Важно помнить о гигиене и уходе за кожей. Ортез всегда надевается на хлопчатобумажный носок без швов, который должен быть выше края ортеза. После каждого использования необходимо осматривать кожу. Легкое покраснение, исчезающее в течение 20–30 минут, является нормой. Если краснота не проходит, появляются потертости или волдыри — необходимо немедленно обратиться к ортезисту для коррекции изделия.

Возможные трудности и пути их решения

На пути использования ортезов могут возникнуть определенные сложности, к которым нужно быть готовыми. Главное — не игнорировать их и своевременно обращаться за помощью к специалистам. Чаще всего пациенты и их семьи сталкиваются с дискомфортом, потертостями на коже или отказом ребенка носить ортез. Если ортез вызывает боль или оставляет на коже стойкие красные пятна, это не является нормой. Вероятнее всего, он требует коррекции. Не пытайтесь самостоятельно что-то подкладывать или изменять конструкцию, это может нарушить его функцию. Обратитесь к специалисту, который его изготавливал. Отказ ребенка носить ортез часто связан именно с дискомфортом. После того как проблема с подгонкой решена, можно использовать игровые методы, положительное подкрепление и объяснять (если позволяет возраст) важность ношения для достижения главной цели — самостоятельной ходьбы.

Продолжительность использования ортезов после СДР

Один из самых частых вопросов: как долго придется носить ортезы? Однозначного ответа на этот вопрос нет, так как все зависит от индивидуальной динамики восстановления. Период использования ортезов после селективной дорсальной ризотомии может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. По мере укрепления мышц, улучшения контроля и формирования правильного стереотипа ходьбы врач может изменить режим ношения или порекомендовать переход на более легкую модель ортеза (например, с AFO на SMO). В некоторых случаях, при достижении отличных результатов, от дневных ортезов удается отказаться полностью, оставив только ночные туторы для профилактики контрактур. Цель реабилитации — не носить ортезы вечно, а использовать их как временный, но мощный инструмент для достижения максимально возможной самостоятельности и качества ходьбы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Детский церебральный паралич» / Союз реабилитологов России, Российское общество по изучению боли. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Медицинская реабилитация: руководство для врачей / под ред. В. А. Епифанова. — М.: МЕДпресс-информ, 2020. — 688 с.
3. Батышева Т. Т., Быкова О. В., Виноградов А. В. и др. Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации детского церебрального паралича. Обзор литературы // Русский журнал детской неврологии. — 2017. — Т. 12, № 1. — С. 41–53.
4. Park T. S., Liu J. L., Edwards C., et al. Functional outcomes of selective dorsal rhizotomy in children with cerebral palsy // J Neurosurg Pediatr. — 2018. — Vol. 21, No. 3. — P. 234–241.
5. Novacheck T. F., Trost J. P., Schwartz M. H. Orthotics in the management of cerebral palsy // Cerebral Palsy / F. Miller, S. J. Bachrach, N. Lennon, M. E. O'Neil (eds.). — Cham: Springer International Publishing, 2017. — P. 609–633.
6. Orthopaedic management of cerebral palsy: A care pathway / American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (AACPDM). — 2013.