Решиться на повторный спондилодез: когда нужна ревизионная операция

Решиться на повторный спондилодез — одно из самых сложных решений для пациента, уже перенесшего операцию на позвоночнике. Когда первоначальное вмешательство не приносит ожидаемого облегчения или со временем появляются новые проблемы, мысль о еще одной операции вызывает тревогу и множество вопросов. Ревизионная операция на позвоночнике, то есть повторное хирургическое вмешательство, требуется в ситуациях, когда консервативное лечение исчерпало свои возможности, а качество жизни пациента остается низким из-за боли или неврологических нарушений. Важно понимать, что это не признание неудачи, а взвешенный и необходимый шаг для исправления возникших осложнений или прогрессирования основного заболевания.

Что такое ревизионный спондилодез и почему он может понадобиться

Ревизионный спондилодез — это повторная хирургическая операция, направленная на коррекцию результатов предыдущего вмешательства. Термин «ревизия» буквально означает «пересмотр». Хирург пересматривает состояние позвоночника после первой операции, чтобы устранить причину сохраняющейся или возобновившейся симптоматики. Спондилодез сам по себе — это операция по созданию неподвижного соединения между двумя или более позвонками для стабилизации сегмента и устранения патологической подвижности, которая часто является источником боли. Необходимость в повторной операции возникает не из-за врачебной ошибки, а чаще всего из-за сложных биологических процессов в организме или естественного развития заболевания позвоночника.

Основная цель ревизионной хирургии — достичь того, что не удалось при первом вмешательстве: стабилизировать позвоночник, устранить сдавление нервных структур и, как следствие, избавить пациента от боли и вернуть ему возможность вести активную жизнь. Такие операции технически более сложны, чем первичные, из-за наличия рубцовой ткани, измененной анатомии и уже установленных имплантов.

Основные причины неудачного исхода первой операции

Существует несколько ключевых причин, по которым результаты первичного спондилодеза могут быть неудовлетворительными и требовать ревизионного вмешательства. Понимание этих факторов помогает пациенту и врачу совместно принять верное решение. Вот наиболее частые из них:

• Псевдоартроз (несращение). Это основная причина для проведения ревизионной операции. Псевдоартроз — это состояние, при котором не происходит формирования прочного костного блока между позвонками, на которое и был направлен спондилодез. В результате нестабильность в сегменте сохраняется, вызывая механическую боль, особенно при нагрузках.
• Нестабильность или поломка металлоконструкции. Импланты (винты, стержни, кейджи), используемые для фиксации позвонков, могут со временем расшатываться, смещаться или даже ломаться. Это часто происходит на фоне псевдоартроза, когда на металл приходится вся нагрузка, которую в норме должен был бы взять на себя костный блок.
• Болезнь смежного сегмента (БСС). После того как один или несколько сегментов позвоночника становятся неподвижными, нагрузка на соседние (смежные) позвонки и диски значительно возрастает. Это ускоряет их износ и может привести к развитию грыжи, стеноза или нестабильности на новом уровне, вызывая боль и неврологические симптомы.
• Продолжающаяся или рецидивирующая компрессия нервных структур. Иногда после операции сдавление нервного корешка или спинного мозга устраняется не полностью, либо со временем в этой же области формируются рубцы, которые снова начинают сдавливать нервные структуры.
• Инфекционные осложнения. Хотя это редкое осложнение, инфекция в области хирургического вмешательства может потребовать удаления имплантов, санации очага и последующей повторной стабилизации позвоночника.
• Неправильное положение имплантов. В редких случаях винт или другой элемент конструкции может быть установлен неоптимально, что вызывает раздражение нервного корешка или другие проблемы, требующие коррекции.

Симптомы, указывающие на необходимость повторной операции

Организм сам подает сигналы, когда что-то идет не так. Важно прислушиваться к этим симптомам и не игнорировать их, считая нормой послеоперационного периода, если они сохраняются длительное время или прогрессируют. Обратиться к врачу для оценки состояния и рассмотрения вопроса о ревизионной хирургии стоит при наличии следующих признаков:

• Возврат или усиление боли. Если боль в спине или ноге, которая уменьшилась после первой операции, возвращается с прежней или даже большей силой. Особенно настораживает боль, усиливающаяся при движении и ослабевающая в покое (механический характер боли).
• Появление новой неврологической симптоматики. Развитие онемения, слабости в ногах, нарушения функции тазовых органов или появление «прострелов» в конечностях, которых не было ранее.
• Ощущение нестабильности. Некоторые пациенты описывают чувство «щелчков», «хруста» или неустойчивости в спине при определенных движениях.
• Прогрессирование деформации. Заметное изменение осанки, нарастание сколиоза или кифоза, которое не поддается консервативной коррекции.

Диагностический поиск: как врачи определяют потребность в ревизии

Решение о необходимости ревизионного спондилодеза принимается только после тщательного и всестороннего обследования. Диагностика направлена на точное определение источника проблемы. Этот процесс исключает спешку и требует комплексного подхода.

Стандартный диагностический алгоритм включает:

1. Сбор анамнеза и клинический осмотр. Врач подробно расспрашивает о характере боли, ее локализации, условиях возникновения. Проводится неврологическое обследование для оценки мышечной силы, чувствительности и рефлексов.
2. Рентгенография. Это базовый метод, который позволяет оценить положение металлоконструкции и состояние костной ткани. Особенно важны функциональные рентгеновские снимки (с наклонами вперед и назад), которые помогают выявить патологическую подвижность и заподозрить псевдоартроз.
3. Компьютерная томография (КТ). Является золотым стандартом для оценки формирования костного блока. КТ с высокой точностью показывает, произошло ли сращение позвонков, и позволяет детально изучить состояние имплантов, выявить их переломы или расшатывание.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод незаменим для визуализации мягких тканей: межпозвонковых дисков, нервных корешков, спинного мозга и окружающих мышц. МРТ помогает выявить сдавление нервных структур, воспаление или развитие болезни смежного сегмента.
5. Диагностические блокады. В сложных случаях, когда источник боли не очевиден, могут применяться инъекции местного анестетика под рентгеновским контролем в предполагаемую проблемную зону (например, в сустав смежного сегмента). Если боль после блокады временно исчезает, это подтверждает правильность диагноза.

Риски и преимущества ревизионной хирургии: взвешенное решение

Принятие решения о повторной операции — это всегда баланс между потенциальной пользой и возможными рисками. Ревизионная хирургия связана с более высокими рисками по сравнению с первичной, но для многих пациентов это единственный шанс вернуться к нормальной жизни. Для наглядности основные факторы можно представить в виде таблицы.

Решение принимается индивидуально, когда потенциальные преимущества значительно перевешивают риски, а все консервативные методы лечения уже испробованы и не принесли результата.

Когда можно обойтись без повторной операции

Не каждая проблемная ситуация после спондилодеза требует немедленного хирургического вмешательства. Если симптомы умеренные, нет грубого неврологического дефицита и критической нестабильности, предпочтение отдается консервативным методам. К ним относятся:

• Физиотерапия и лечебная физкультура. Специально подобранные упражнения помогают укрепить мышечный корсет, улучшить биомеханику движений и снизить нагрузку на проблемные сегменты.
• Медикаментозное лечение. Применение противовоспалительных препаратов, миорелаксантов и анальгетиков для контроля болевого синдрома.
• Интервенционное лечение боли. Лечебные блокады с кортикостероидами могут на длительное время снять воспаление и боль, например, при болезни смежного сегмента.
• Изменение образа жизни. Контроль веса, отказ от курения (которое значительно ухудшает сращение костей) и избегание чрезмерных нагрузок.

К консервативному лечению прибегают как к первому шагу, и только при его неэффективности в течение разумного срока (обычно 3-6 месяцев) встает вопрос о ревизионной операции.

Психологическая подготовка и принятие решения

Столкнуться с необходимостью повторной операции — это серьезное эмоциональное испытание. Пациенты часто испытывают разочарование, страх, гнев и даже депрессию. Психологическая готовность не менее важна, чем физическая. Важно открыто обсуждать свои опасения с лечащим врачом. Не стесняйтесь задавать любые вопросы о предстоящей операции, рисках, ожидаемых результатах и плане реабилитации. Четкое понимание ситуации снижает тревогу.

Полезным шагом может быть получение «второго мнения» у другого квалифицированного спинального хирурга. Это поможет убедиться в правильности диагноза и предложенного плана лечения. Ключ к успеху — это партнерские отношения между пациентом и врачом, основанные на доверии и совместном принятии взвешенного решения. Установка реалистичных ожиданий — еще один важный аспект. Ревизионная операция направлена на улучшение функции и снижение боли, но не всегда гарантирует полное возвращение к состоянию «до болезни».

Список литературы

1. Проценко В.Н., Баков В.С., Соломеин И.Ю. Хирургия дегенеративных поражений позвоночника. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 448 с.
2. Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника». — 2016.
3. Herkowitz H.N., Garfin S.R., Eismont F.J., Bell G.R., Balderston R.A. Rothman-Simeone and Herkowitz's The Spine. 7th Edition. — Elsevier, 2018. — 2320 p.
4. North American Spine Society (NASS). Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care. Diagnosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis. 2nd Edition. — 2014.
5. Афаунов А.А., Кузьменко А.В., Афаунов М.В. Псевдоартроз после заднего спондилодеза при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. — 2015. — №1. — С. 76-83.