Виды и степени спондилолистеза: классификация для выбора тактики лечения

Различные виды и степени спондилолистеза — это ключевые параметры, которые помогают врачу понять причину смещения позвонка и определить наилучшую стратегию лечения. Спондилолистез, или смещение одного позвонка относительно другого, может протекать бессимптомно или вызывать сильную боль и неврологические нарушения. Именно поэтому точная диагностика и классификация состояния являются первым и самым важным шагом на пути к выздоровлению. Понимание типа и степени смещения позволяет не просто бороться с симптомами, а воздействовать на корень проблемы, подбирая терапию от консервативной до хирургической.

Что такое спондилолистез и почему важна его классификация

Чтобы понять суть спондилолистеза, представьте позвоночник как стопку идеально сложенных кубиков. При спондилолистезе один из этих «кубиков» (позвонок) соскальзывает вперед, назад или вбок по отношению к нижележащему. Чаще всего это происходит в поясничном отделе, который несет на себе основную нагрузку. Классификация этого состояния — не просто формальность для истории болезни. Это фундаментальный инструмент, который отвечает на три главных вопроса:

• Какова причина? Разные типы спондилолистеза возникают по разным причинам — от врожденных особенностей до возрастных изменений или травм. Понимание причины помогает не только лечить, но и предотвращать дальнейшее прогрессирование.
• Насколько всё серьезно? Степень смещения напрямую указывает на тяжесть состояния и потенциальный риск сдавления нервных структур.
• Что делать дальше? Сочетание типа и степени смещения является основой для выбора тактики лечения. Для одного пациента будет достаточно лечебной физкультуры, а для другого единственным решением станет хирургическое вмешательство.

Таким образом, точная классификация — это дорожная карта, которая ведет от диагноза к эффективному и безопасному лечению, учитывающему все индивидуальные особенности вашего состояния.

Классификация спондилолистеза по причине возникновения (типы по Wiltse)

Для понимания первопричины смещения позвонка в мировой практике чаще всего используется классификация, предложенная Леоном Вилтсе. Она выделяет несколько основных типов заболевания, каждый из которых имеет свои особенности и требует своего подхода.

• Тип I: Диспластический. Этот вид спондилолистеза является врожденным. Он связан с аномалиями развития дужек позвонков или суставных отростков, из-за чего позвоночник изначально имеет предрасположенность к нестабильности. Чаще всего проявляется в детском или подростковом возрасте и имеет высокий риск дальнейшего прогрессирования смещения.
• Тип II: Истмический. Самый распространенный тип, особенно у молодых и активных людей, включая спортсменов. Его причина — дефект или усталостный перелом в межсуставной части дужки позвонка (pars interarticularis), которая служит своего рода «замком», удерживающим позвонок на месте. Постоянные перегрузки, особенно связанные с разгибанием спины (гимнастика, тяжелая атлетика), могут привести к поломке этого «замка».
• Тип III: Дегенеративный. Этот вид смещения позвонка характерен для людей старше 50 лет и является следствием естественного износа позвоночника. С возрастом межпозвонковые диски теряют высоту, а суставы изнашиваются, что приводит к потере стабильности и постепенному «сползанию» позвонка. Этот тип часто сопровождается стенозом (сужением) позвоночного канала.
• Тип IV: Травматический. Возникает в результате острой, сильной травмы, которая приводит к перелому структур позвонка, но не в межсуставной части дужки (в отличие от истмического типа). Это относительно редкий вид спондилолистеза.
• Тип V: Патологический. В этом случае смещение позвонка вызвано другим заболеванием, которое ослабляет костную ткань. Причиной могут быть опухоли (первичные или метастазы), инфекционные процессы или системные заболевания костей.
• Тип VI: Ятрогенный (послеоперационный). Этот вид смещения может развиться как осложнение после ранее проведенной операции на позвоночнике. Например, после удаления значительной части костных структур для декомпрессии нервов может возникнуть нестабильность, приводящая к спондилолистезу.

Определение степени смещения позвонка (классификация Мейердинга)

Если классификация по Вилтсе отвечает на вопрос «почему?», то классификация по Мейердингу отвечает на вопрос «насколько?». Она оценивает степень смещения вышележащего позвонка относительно нижележащего в процентах. Это простой и наглядный способ определить тяжесть состояния, который используется при анализе рентгеновских снимков.

Стабильный и нестабильный спондилолистез: в чем разница

Помимо типа и степени, критически важным параметром является стабильность смещения. Этот фактор часто становится решающим при выборе между наблюдением и операцией. Чтобы определить стабильность, выполняют рентгенографию с функциональными пробами: снимки делают в положении максимального сгибания и разгибания спины.

• Стабильный спондилолистез. При таком состоянии степень смещения позвонка не меняется или меняется незначительно при движениях. Это означает, что позвоночный сегмент, несмотря на смещение, сохраняет определенную жесткость. Боль, если она есть, обычно носит механический характер и связана с нагрузкой. Часто стабильное смещение позвонка не требует операции.
• Нестабильный спондилолистез. Здесь ситуация иная: при наклонах вперед или назад позвонок дополнительно смещается. Такая «разболтанность» сегмента гораздо опаснее. Она может приводить к динамическому сдавлению нервных корешков, вызывать резкие «прострелы» боли и со временем приводить к усилению смещения. Нестабильность является одним из главных показаний к хирургическому лечению, направленному на фиксацию пораженного сегмента.

Как тип и степень спондилолистеза влияют на выбор лечения

Понимание всех вышеописанных классификаций позволяет специалисту составить полную картину заболевания и предложить наиболее подходящий план действий. Тактика лечения — это всегда баланс между потенциальной пользой и рисками, и она напрямую зависит от характеристик смещения позвонка.

Консервативное лечение обычно является методом выбора в следующих случаях:

• Спондилолистез I или II степени с минимальными или умеренными симптомами.
• Стабильное смещение без признаков прогрессирования.
• Дегенеративный тип у пожилых пациентов без выраженного неврологического дефицита.

Цель консервативной терапии — укрепить мышечный корсет, снять боль и воспаление, а также научить пациента правильным движениям, чтобы не провоцировать ухудшение. Основой служат лечебная физкультура (ЛФК), физиотерапия и медикаментозный контроль боли.

Хирургическое лечение рассматривается при:

• Спондилолистезе III, IV или V степени.
• Нестабильном смещении позвонка, которое прогрессирует со временем.
• Наличии выраженных неврологических симптомов: слабости в ногах, онемения, нарушения функции тазовых органов.
• Сильном болевом синдроме, который не поддается консервативному лечению и значительно снижает качество жизни.

Основная цель операции — устранить сдавление нервных структур (декомпрессия) и стабилизировать пораженный сегмент позвоночника, чаще всего с помощью специальных имплантов (спондилодез). Выбор конкретной методики операции также зависит от типа и степени спондилолистеза.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Спондилолистез». Ассоциация нейрохирургов России. – 2016.
2. Нейрохирургия: учебник / под ред. В. В. Крылова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 960 с.
3. Травматология и ортопедия: учебник / [Н. В. Корнилов, Э. Г. Грязнухин, В. И. Овсянкин и др.]; под ред. Н. В. Корнилова. – 3-е изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 592 с.
4. Wiltse L.L., Newman P.H., Macnab I. Classification of spondylolysis and spondylolisthesis // Clinical Orthopaedics and Related Research. – 1976. – Vol. 117. – P. 23–29.
5. Rothman-Simeone and Herkowitz's The Spine / Edited by Steven R. Garfin, Frank J. Eismont, Gordon R. Bell, Jeffrey S. Fischgrund, Christopher M. Bono. – 7th ed. – Philadelphia: Elsevier, 2018. – 2320 p.