Когда назначают транссфеноидальную операцию для лечения опухолей гипофиза

При обнаружении опухоли гипофиза многие пациенты испытывают тревогу и беспокойство, задаваясь вопросом о необходимости хирургического вмешательства. Понимание того, когда назначают транссфеноидальную операцию для лечения опухолей гипофиза, является ключевым для принятия информированного решения и построения дальнейшего плана действий. Транссфеноидальная аденомэктомия — это современный и эффективный метод удаления новообразований, расположенных в турецком седле, области основания черепа, где находится гипофиз. Это хирургическое вмешательство проводится через носовые ходы, что позволяет избежать разрезов на коже лица и черепа, минимизируя травматичность и ускоряя восстановление. Решение о его назначении всегда принимается коллегиально, с учетом многих факторов, чтобы обеспечить наилучший результат для каждого пациента.

Что такое транссфеноидальная операция и ее преимущества

Транссфеноидальная операция, или транссфеноидальная аденомэктомия, представляет собой хирургическое вмешательство, направленное на удаление опухолей гипофиза через носовые ходы. Этот метод является золотым стандартом в лечении большинства аденом гипофиза благодаря своей малоинвазивности и высокой эффективности. Во время транссфеноидальной аденомэктомии хирург использует специальные инструменты и эндоскопическую технику для доступа к гипофизу через клиновидную пазуху, расположенную за носом.

Преимущества транссфеноидального доступа значительны. Во-первых, отсутствие внешних разрезов означает меньший косметический дефект и снижение риска инфекций. Во-вторых, этот метод ассоциируется с меньшей травматичностью для мозга и окружающих его структур, поскольку не требует вскрытия черепа (краниотомии). Это приводит к более короткому периоду госпитализации, уменьшению боли в послеоперационном периоде и ускоренному восстановлению. Кроме того, точная визуализация операционного поля с помощью эндоскопа позволяет хирургу максимально полно удалить опухоль, сохраняя при этом здоровые ткани гипофиза и снижая риск осложнений.

Основные показания к транссфеноидальной аденомэктомии гипофиза

Назначение транссфеноидальной аденомэктомии гипофиза основывается на нескольких ключевых показаниях, которые определяются типом опухоли, ее размером, скоростью роста и влиянием на организм. Основная цель операции — устранение симптомов, вызванных опухолью, и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.

Рассмотрим основные ситуации, когда хирургическое удаление опухоли гипофиза является наиболее предпочтительным:

• Неврологические симптомы: Одним из наиболее частых показаний является сдавление опухолью окружающих структур, особенно зрительных нервов или хиазмы (места перекреста зрительных нервов). Это может проявляться ухудшением зрения, сужением полей зрения, двоением в глазах. Своевременное хирургическое вмешательство помогает сохранить зрение и предотвратить необратимые изменения.

• Гормонально-активные опухоли: Новообразования, которые вырабатывают избыточное количество гормонов, такие как пролактиномы (если они не поддаются медикаментозному лечению), соматотропиномы (вызывающие акромегалию) или кортикотропиномы (приводящие к болезни Кушинга), часто требуют хирургического удаления. Цель — нормализовать гормональный фон и устранить опасные для жизни последствия избыточной гормональной активности.

• Крупные и быстрорастущие опухоли: Макроаденомы гипофиза (размером более 10 мм), особенно те, что демонстрируют быстрый рост, создают риск значимого сдавления головного мозга и требуют оперативного лечения. Даже гормонально-неактивные опухоли большого размера, вызывающие головные боли или неврологические нарушения, могут быть показанием к операции.

• Апоплексия гипофиза: Это острое кровоизлияние в опухоль гипофиза или ее инфаркт, которое проявляется внезапной и сильной головной болью, резким ухудшением зрения и иногда нарушением сознания. В таких экстренных случаях транссфеноидальная операция может быть необходима для декомпрессии зрительных нервов и сохранения жизни пациента.

Размер опухоли гипофиза и транссфеноидальный доступ

Размер опухоли гипофиза играет важную роль при принятии решения о методе лечения и определении показаний к транссфеноидальной операции (ТСО). Новообразования гипофиза классифицируются на микроаденомы (менее 10 мм) и макроаденомы (10 мм и более). Хотя ТСО подходит для большинства аденом, особенности размера и распространения опухоли могут влиять на выбор хирургической тактики.

Типичные сценарии, связанные с размером опухоли, включают:

Важно понимать, что при транссфеноидальном доступе размер опухоли имеет значение не только для полноты удаления, но и для оценки потенциальных рисков. Хотя большинство опухолей успешно удаляются транссфеноидально, при очень больших образованиях, распространяющихся за пределы турецкого седла, может потребоваться более сложная тактика.

Гормональная активность опухолей гипофиза и решение об операции

Гормональная активность опухоли гипофиза является одним из ключевых факторов, определяющих необходимость и срочность транссфеноидальной операции (ТСО). Опухоли могут быть как гормонально-активными, вырабатывающими избыток гормонов, так и гормонально-неактивными, которые проявляются преимущественно за счет своего объема.

Рассмотрим, как гормональный статус влияет на решение о хирургии:

• Пролактиномы: Это наиболее частые гормонально-активные аденомы. В большинстве случаев их лечение начинается с медикаментозной терапии (агонистами дофамина), которая часто приводит к уменьшению размера опухоли и нормализации уровня пролактина. Транссфеноидальная операция рассматривается только в тех случаях, когда медикаментозное лечение неэффективно, имеется непереносимость препаратов, опухоль достигла очень большого размера с компрессией зрительных нервов или в случае апоплексии.

• Соматотропиномы (акромегалия/гигантизм): Эти опухоли вырабатывают избыток гормона роста. Транссфеноидальная операция является методом первого выбора, поскольку она предлагает наилучшие шансы на излечение и нормализацию уровня гормона роста. Устранение избытка гормона роста критически важно для предотвращения серьезных осложнений, таких как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и артропатия.

• Кортикотропиномы (болезнь Кушинга): Опухоли, продуцирующие избыток АКТГ (адренокортикотропного гормона), вызывают тяжелое состояние — болезнь Кушинга. Транссфеноидальная аденомэктомия является основным методом лечения, поскольку позволяет быстро купировать избыточную выработку кортизола и предотвратить необратимые изменения в организме. Ранняя диагностика и хирургия значительно улучшают прогноз.

• Тиреотропиномы (гипертиреоз): Эти редкие опухоли вырабатывают ТТГ (тиреотропный гормон), приводя к гипертиреозу. Хирургическое удаление является основным методом лечения для нормализации функции щитовидной железы.

• Гормонально-неактивные аденомы: Эти опухоли не продуцируют избыток гормонов и обычно выявляются, когда достигают значительного размера и начинают сдавливать окружающие структуры (например, зрительные нервы) или вызывают головные боли. Показанием к транссфеноидальной операции в данном случае является именно размер опухоли и наличие компрессионных симптомов. Если опухоль неактивна и мала, может быть выбрана тактика динамического наблюдения.

Понимание гормонального профиля опухоли позволяет точно определить тактику лечения и выбрать оптимальное время для хирургического вмешательства, чтобы достичь максимальной эффективности и минимизировать риски.

Когда транссфеноидальная операция является предпочтительным выбором

Транссфеноидальная операция (ТСО) часто становится предпочтительным методом лечения опухолей гипофиза, когда она обеспечивает наилучшее соотношение эффективности, безопасности и минимальной инвазивности. Выбор в пользу транссфеноидальной аденомэктомии определяется несколькими факторами, которые делают этот метод оптимальным для конкретной клинической ситуации.

Рассмотрим основные обстоятельства, при которых ТСО является наиболее целесообразным решением:

1. Локализация опухоли в пределах турецкого седла: Транссфеноидальный доступ идеально подходит для опухолей, расположенных непосредственно в турецком седле или с небольшим распространением над ним. Это позволяет достичь образования напрямую, минимизируя манипуляции с мозговыми структурами.

2. Доступность для полного удаления: Если опухоль имеет четкие границы и не инвазирует в жизненно важные структуры, такие как кавернозные синусы или крупные сосуды, транссфеноидальный метод позволяет достичь полного радикального удаления с высокой вероятностью.

3. Стремление к минимизации осложнений: По сравнению с транскраниальным доступом (через вскрытие черепа), транссфеноидальная аденомэктомия связана с меньшим риском таких серьезных осложнений, как кровоизлияния в мозг, повреждение мозговых структур, эпилептические припадки и длительный восстановительный период. Это делает ее более безопасной для большинства пациентов.

4. Необходимость быстрого устранения компрессии: При остром ухудшении зрения или других неврологических симптомах, вызванных сдавлением опухолью, ТСО позволяет оперативно провести декомпрессию и предотвратить необратимые повреждения. Быстрое устранение сдавления зрительных нервов, например при апоплексии гипофиза, является жизненно важным.

5. Потребность в нормализации гормонального статуса: Для гормонально-активных аденом, таких как соматотропиномы и кортикотропиномы, быстрое снижение уровня гормонов критически важно для улучшения качества жизни и прогноза. Транссфеноидальная операция обеспечивает наиболее эффективный путь к достижению гормональной ремиссии.

6. Повторные операции: В некоторых случаях, когда опухоль рецидивирует после предыдущего лечения или требуется дополнительное вмешательство, транссфеноидальный доступ может быть использован повторно, если это позволяет клиническая ситуация.

Выбор транссфеноидальной операции всегда является результатом тщательной оценки всех индивидуальных особенностей пациента, характеристик опухоли и целей лечения, чтобы добиться наилучшего функционального и прогностического результата.

Мультидисциплинарный подход в принятии решения о хирургии

Принятие решения о назначении транссфеноидальной операции для лечения опухолей гипофиза — это сложный процесс, который требует всесторонней оценки состояния пациента и характеристик новообразования. Этот процесс не является прерогативой одного специалиста; он основан на мультидисциплинарном, то есть коллегиальном, подходе. Это означает, что несколько врачей различных специальностей совместно обсуждают каждый клинический случай, обмениваясь знаниями и опытом.

В команду специалистов, участвующих в принятии решения, обычно входят:

• Нейрохирург: Оценивает возможность и безопасность хирургического вмешательства, определяет наиболее подходящий доступ, исходя из анатомических особенностей опухоли и ее расположения.

• Эндокринолог: Оценивает гормональный статус пациента, определяет тип гормонально-активной опухоли, контролирует гормональный фон до и после операции, а также назначает медикаментозную терапию в случаях, когда она показана или является частью комплексного лечения.

• Офтальмолог: Проводит обследование зрительной системы (острота зрения, поля зрения, состояние глазного дна) для оценки степени сдавления зрительных нервов и мониторинга изменений.

• Радиолог: Осуществляет детальный анализ данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ), предоставляя информацию о размере, локализации, распространении и взаимоотношении опухоли с окружающими структурами.

• Лучевой терапевт (радиохирург): Рассматривает возможность проведения лучевой терапии или радиохирургии как дополнительного или альтернативного метода лечения, особенно при неполном удалении опухоли или ее рецидивах.

Этот командный подход позволяет учитывать все аспекты заболевания — от гормональных нарушений до неврологических симптомов и анатомических особенностей. Совместное обсуждение гарантирует, что каждый пациент получает индивидуализированный план лечения, который максимально эффективен, безопасен и учитывает все потенциальные риски и преимущества транссфеноидальной операции или других терапевтических стратегий. Такой подход снижает вероятность ошибок и увеличивает шансы на успешное выздоровление и улучшение качества жизни.

Альтернативные методы лечения опухолей гипофиза

Хотя транссфеноидальная операция (ТСО) является основным методом лечения для многих опухолей гипофиза, существуют ситуации, когда могут быть рассмотрены альтернативные терапевтические подходы. Эти методы применяются как самостоятельно, так и в комбинации с хирургией, в зависимости от типа опухоли, ее размера, гормональной активности, а также общего состояния пациента и его предпочтений.

Основные альтернативные методы лечения включают:

• Медикаментозная терапия:

  • Пролактиномы: Для этих опухолей медикаментозное лечение агонистами дофамина (например, бромокриптин, каберголин) является первой линией терапии. Эти препараты способны значительно уменьшать размер опухоли и нормализовать уровень пролактина, часто позволяя избежать необходимости в хирургии.

  • Соматотропиномы и кортикотропиномы: В некоторых случаях могут применяться аналоги соматостатина или антагонисты рецепторов гормона роста для контроля гормональной активности, особенно если хирургия противопоказана или не привела к полной ремиссии. Однако медикаментозное лечение редко является самостоятельной альтернативой для полного удаления этих опухолей.

• Лучевая терапия и радиохирургия:

  • Лучевая терапия: Стандартное облучение применяется при неполном удалении опухоли после операции, при рецидивах или когда хирургическое вмешательство невозможно. Целью является замедление роста опухоли и снижение гормональной активности. Этот метод имеет отложенный эффект и может вызывать гипопитуитаризм в будущем.

  • Стереотаксическая радиохирургия (например, Гамма-нож, Кибер-нож): Это высокоточный метод, при котором на опухоль направляется высокая доза излучения за одну или несколько сессий с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей. Радиохирургия подходит для небольших, хорошо очерченных опухолей, которые либо рецидивировали, либо не были полностью удалены хирургически, или когда операция противопоказана. Она также является эффективной для контроля гормональной активности некоторых аденом.

• Динамическое наблюдение:

  • Этот подход выбирается для гормонально-неактивных микроаденом, которые не вызывают симптомов, не растут и не сдавливают окружающие структуры. Регулярные МРТ-сканирования и гормональные анализы позволяют контролировать состояние опухоли и при необходимости своевременно скорректировать тактику лечения.

Выбор наиболее подходящего метода лечения всегда основывается на комплексной оценке клинической картины, данных обследований и индивидуальных особенностей пациента, чтобы обеспечить наилучшие долгосрочные результаты.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Коновалов А.Н., Крылов В.В. Нейрохирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Клинические рекомендации "Аденомы гипофиза". Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация нейрохирургов России. — М., 2017.
4. Опухоли гипофиза: клиника, диагностика, лечение. Под ред. Г.А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.