Эндоскопическая или микроскопическая транссфеноидальная хирургия: что лучше

Выбор оптимального метода лечения при заболеваниях гипофиза является одним из наиболее ответственных решений, требующих глубокого понимания всех нюансов современной нейрохирургии. В последние десятилетия транссфеноидальная хирургия, направленная на удаление образований гипофиза через носовые пазухи, стала золотым стандартом благодаря своей малоинвазивности и высокой эффективности. В рамках этого подхода активно используются две основные техники: микроскопическая транссфеноидальная хирургия и эндоскопическая транссфеноидальная хирургия. Понимание ключевых отличий, преимуществ и ограничений каждой из них позволит принять взвешенное решение о наилучшем пути лечения, исходя из индивидуальных особенностей клинической ситуации.

Что такое транссфеноидальная хирургия и когда она применяется

Транссфеноидальная хирургия — это нейрохирургическая операция, выполняемая для доступа к гипофизу, небольшой железе, расположенной в турецком седле у основания черепа, через носовую полость и клиновидную пазуху. Этот подход считается минимально инвазивным, поскольку позволяет избежать вскрытия черепа (краниотомии), что значительно снижает травматичность вмешательства и ускоряет послеоперационное восстановление.

Основным показанием для транссфеноидального доступа является удаление аденом гипофиза — доброкачественных опухолей, которые могут вызывать гормональные нарушения (например, акромегалию, болезнь Кушинга, пролактиномы) или неврологические симптомы (например, нарушение зрения из-за сдавления зрительных нервов). В некоторых случаях транссфеноидальная хирургия также применяется для удаления других новообразований в этой области, таких как краниофарингиомы, кисты кармана Ратке или менингиомы, расположенные вблизи гипофиза. Решение о проведении операции и выбор конкретной методики всегда принимаются индивидуально мультидисциплинарной командой специалистов, включающей нейрохирурга, эндокринолога и офтальмолога.

Микроскопическая транссфеноидальная хирургия: особенности метода

Микроскопическая транссфеноидальная хирургия — это традиционный метод удаления опухолей гипофиза, при котором хирург использует операционный микроскоп для увеличения и освещения операционного поля. Доступ к турецкому седлу осуществляется через носовую полость. В зависимости от анатомических особенностей может использоваться транссептальный или трансназальный подход, при котором хирург формирует небольшой туннель через перегородку носа или напрямую через ноздрю к клиновидной пазухе.

При использовании операционного микроскопа хирург получает стереоскопическое, то есть объемное, изображение с высоким разрешением, что позволяет точно ориентироваться в анатомических структурах. Через этот же доступ вводятся специальные удлиненные инструменты для удаления опухоли. Этот метод хорошо отработан и имеет длительную историю успешного применения, что обеспечивает высокую степень предсказуемости результатов у опытных специалистов. Важной особенностью является возможность использования микроскопа для точного контроля кровотечения и сохранения окружающих здоровых тканей.

Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия: современный подход

Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия представляет собой более современную эволюцию транссфеноидального доступа. Вместо операционного микроскопа в этом методе используется тонкий, жесткий эндоскоп, который вводится через носовые ходы в клиновидную пазуху. Эндоскоп оснащен высокоразрешающей камерой, которая передает увеличенное изображение операционного поля на монитор, обеспечивая хирургу широкий панорамный обзор и детализированное изображение труднодоступных участков.

Преимущества эндоскопической транссфеноидальной операции включают более широкое поле зрения, особенно в боковых и верхних отделах турецкого седла, что позволяет более полно визуализировать и удалять опухоли, распространяющиеся за пределы центральной части. Эндоскопический подход также позволяет выполнять операцию без внешних разрезов, минимизируя травматичность носовых структур и снижая риск косметических дефектов. Применение эндоскопа способствует более эффективному контролю за остатками опухоли и лучшей герметизации дефекта основания черепа после ее удаления, что важно для предотвращения ликвореи (истечения спинномозговой жидкости). Этот метод требует высокой квалификации хирурга, специализирующегося на работе с эндоскопическим оборудованием.

Эндоскопическая или микроскопическая транссфеноидальная хирургия: ключевые отличия и сравнение

При выборе между эндоскопической и микроскопической транссфеноидальной хирургией важно понимать их фундаментальные различия и как эти особенности влияют на ход операции и результаты лечения. Оба метода направлены на достижение одной цели – эффективное удаление образования гипофиза, но достигают ее разными техническими средствами.

Для наглядности основные отличия можно представить в таблице:

Визуализация: Ключевое различие заключается в способе визуализации. Микроскоп предоставляет стереоскопическое (трехмерное) изображение, что дает хирургу глубокое восприятие пространства, но имеет ограниченное поле обзора, фокусируясь на центральной части. Эндоскоп обеспечивает широкое панорамное изображение на мониторе, позволяя лучше видеть труднодоступные области, например, верхние и боковые стенки турецкого седла, а также распространение опухоли за его пределы. Однако изображение с эндоскопа является двухмерным, что требует от хирурга адаптации к восприятию глубины.

Хирургический доступ: Микроскопическая транссфеноидальная операция часто требует немного более широкого доступа через носовую перегородку, тогда как эндоскопический метод может использовать более естественные пути и быть менее травматичным для слизистых оболочек носа. Это может влиять на послеоперационный комфорт и скорость заживления.

Эффективность удаления опухоли: Благодаря улучшенной визуализации периферических участков эндоскопическая транссфеноидальная хирургия может предложить более высокую вероятность полного удаления опухолей с нестандартным распространением. Однако при небольших, четко очерченных аденомах оба метода демонстрируют сопоставимую эффективность. В некоторых случаях возможно комбинированное использование микроскопа и эндоскопа для достижения максимальной точности и безопасности.

Риски и осложнения: Хотя оба метода относительно безопасны, эндоскопический подход за счет лучшей визуализации дефектов основания черепа позволяет более надежно герметизировать операционное поле, потенциально снижая риск ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) и инфекций. Однако это также зависит от опыта хирурга и индивидуальных особенностей пациента.

Как выбрать оптимальный метод: факторы, влияющие на решение

Выбор между эндоскопической и микроскопической транссфеноидальной хирургией не является однозначным и зависит от ряда важных факторов. Нет универсального "лучшего" метода; оптимальное решение всегда индивидуально и принимается консилиумом специалистов с учетом всех обстоятельств.

• Размер и локализация опухоли: Этот фактор является одним из самых критичных. Эндоскопическая транссфеноидальная операция может быть предпочтительнее для крупных аденом, а также для опухолей, которые распространяются в кавернозные синусы, над турецкое седло или в другие сложные анатомические области, где требуется более широкий обзор и доступ к периферическим участкам. Микроскопический подход часто успешно применяется для небольших и средних аденом, расположенных преимущественно внутри турецкого седла.
• Опыт и предпочтения хирурга: Успех любой операции во многом зависит от квалификации и опыта нейрохирурга. Некоторые хирурги имеют обширный опыт работы с операционным микроскопом и могут достигать превосходных результатов традиционным методом. Другие, специализирующиеся на эндоскопических методиках, отдают предпочтение более современным инструментам. Важно выбрать специалиста, который имеет большой опыт именно в том методе, который будет применяться в вашем случае.
• Анатомические особенности пациента: Строение носовых пазух, перегородки носа и клиновидной пазухи может влиять на выбор доступа. У некоторых пациентов анатомия может быть более благоприятна для одного метода, чем для другого. Иногда требуется предоперационная коррекция носовой перегородки.
• Наличие современного оборудования: Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия требует наличия современного высокотехнологичного эндоскопического оборудования и навыков работы с ним. Не все клиники могут располагать полным арсеналом необходимой техники, что может ограничивать выбор метода.
• Риск ликвореи: Если существует высокий риск послеоперационного истечения спинномозговой жидкости (например, при очень больших опухолях с разрушением дна турецкого седла), эндоскопический подход с его улучшенной визуализацией дефекта и возможностью более надежной реконструкции основания черепа может быть предпочтительнее для минимизации этого осложнения.

В конечном итоге решение принимается после тщательного анализа результатов МРТ, гормонального статуса, офтальмологического обследования и детального обсуждения с пациентом всех возможных рисков и преимуществ каждого подхода.

Риски и возможные осложнения транссфеноидальных операций

Несмотря на свою минимальную инвазивность, транссфеноидальная хирургия, как и любое хирургическое вмешательство, сопряжена с определенными рисками и возможными осложнениями. Важно быть информированным о них, чтобы принять осознанное решение.

Наиболее распространенные риски и осложнения включают:

• Ликворея (истечение спинномозговой жидкости): Это одно из наиболее частых специфических осложнений транссфеноидальной операции, при котором спинномозговая жидкость просачивается через дефект в основании черепа в носовую полость. Риск ликвореи варьируется, но современные методы герметизации дефекта, особенно при эндоскопической транссфеноидальной хирургии, значительно снижают его. В большинстве случаев ликворея успешно лечится консервативно или с помощью повторного хирургического вмешательства для дополнительной герметизации.
• Несахарный диабет: Временное или, реже, постоянное нарушение выработки антидиуретического гормона гипофизом, что приводит к избыточному мочеиспусканию и жажде. Обычно это состояние проходит самостоятельно в течение нескольких дней или недель, но иногда требуется гормональная заместительная терапия.
• Повреждение зрительных нервов: Несмотря на тщательную технику, существует минимальный риск повреждения зрительных нервов, расположенных близко к гипофизу, что может привести к ухудшению зрения. Этот риск особенно актуален при больших опухолях.
• Инфекции: Как и при любом доступе через слизистые оболочки, существует риск менингита или синусита. Для профилактики обычно назначаются антибиотики.
• Кровотечение: В послеоперационном периоде возможно носовое кровотечение или, в редких случаях, более серьезное кровоизлияние в область операции, что может потребовать дополнительного вмешательства.
• Нарушение функции других гормонов гипофиза: Удаление опухоли может повлиять на выработку других гормонов гипофиза, что может потребовать заместительной гормональной терапии в долгосрочной перспективе.
• Рецидив опухоли: Даже при полном удалении опухоли всегда существует риск ее повторного роста. Именно поэтому после операции требуется регулярное наблюдение.

Минимизация этих рисков достигается благодаря тщательному предоперационному планированию, высокой квалификации хирурга, использованию современного оборудования и строгому соблюдению всех протоколов безопасности. Обсуждение всех возможных рисков и осложнений с лечащим врачом является обязательной частью подготовки к операции.

Восстановление после транссфеноидальной хирургии: что ожидать

Период восстановления после транссфеноидальной хирургии обычно проходит относительно быстро по сравнению с другими нейрохирургическими вмешательствами, что является одним из ключевых преимуществ этого доступа. Однако важно понимать, какие этапы предстоят и что можно ожидать.

• Первые дни после операции: Сразу после транссфеноидальной операции пациенты обычно остаются в стационаре под наблюдением в течение нескольких дней (3-7 дней). В это время могут беспокоить головная боль, заложенность носа, незначительное носовое кровотечение или выделения из носа, а также чувство усталости. Эти симптомы являются нормальной реакцией организма на вмешательство. Для контроля боли назначаются анальгетики. Важное внимание уделяется мониторингу водно-электролитного баланса и уровня гормонов для своевременного выявления и коррекции несахарного диабета или других гормональных нарушений.
• Уход за носовой полостью: В носовых ходах могут быть тампоны, которые обычно удаляются через 1-3 дня. После удаления тампонов назначаются промывания носа солевыми растворами для очистки и увлажнения слизистой, что способствует заживлению и предотвращает образование корок. Важно избегать сморкания, чихания с закрытым ртом и любых действий, которые могут повысить давление в носовой полости, в течение нескольких недель.
• Ограничения физической активности: В течение 4-6 недель после эндоскопической или микроскопической транссфеноидальной хирургии рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей, наклонов головы, посещения бани и сауны, а также авиаперелетов, чтобы предотвратить повышение внутричерепного давления и риск ликвореи.
• Возвращение к обычной жизни: Большинство пациентов могут вернуться к легкой повседневной активности и работе, не связанной с физическими нагрузками, через 2-4 недели после операции. Полное восстановление и возвращение к привычному образу жизни обычно занимает от 1 до 3 месяцев. Однако это очень индивидуально и зависит от общего состояния здоровья пациента, размера и характера удаленной опухоли, а также наличия осложнений.
• Дальнейшее наблюдение: После выписки из стационара необходимо регулярное наблюдение у эндокринолога и нейрохирурга. Оно включает контрольные анализы крови на гормоны, МРТ головного мозга для оценки остатков опухоли и состояния турецкого седла, а также офтальмологическое обследование. Частота и продолжительность наблюдения определяются индивидуально.

Подробные рекомендации по послеоперационному уходу и реабилитации всегда предоставляются лечащим врачом. Строгое соблюдение этих рекомендаций играет ключевую роль в успешном восстановлении и достижении наилучших результатов лечения.

Прогноз и долгосрочные результаты лечения аденомы гипофиза

Прогноз после транссфеноидальной хирургии аденомы гипофиза во многом зависит от нескольких факторов, включая тип опухоли, ее размер, распространение, а также опыт хирургической команды. В целом, результаты лечения считаются очень благоприятными, особенно при своевременном обращении.

• Эффективность удаления: Цель операции — максимально полное удаление аденомы. При микроаденомах (размером менее 10 мм) вероятность полного удаления достигает 80-90%. При макроаденомах (более 10 мм), особенно инвазивных, полное удаление может быть сложнее, и в таких случаях может потребоваться дополнительное лечение, такое как лучевая терапия или медикаментозное лечение, для контроля роста остаточной опухоли. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия в некоторых случаях демонстрирует лучшие показатели полного удаления при сложных и крупных опухолях благодаря расширенному обзору.
• Нормализация гормонального фона: Для функционирующих аденом (тех, что производят избыток гормонов) успешная операция часто приводит к нормализации гормонального статуса. Например, при пролактиномах часто наблюдается снижение уровня пролактина, при акромегалии — снижение уровня гормона роста, при болезни Кушинга — нормализация кортизола. Если гормональный фон не полностью нормализуется, может потребоваться дальнейшая медикаментозная терапия.
• Улучшение неврологических симптомов: У пациентов с нарушением зрения из-за сдавления зрительных нервов опухолью транссфеноидальная операция часто приводит к значительному улучшению или полному восстановлению зрения, особенно если вмешательство было проведено относительно быстро после появления симптомов.
• Вероятность рецидива: Даже при успешном полном удалении опухоли существует риск ее рецидива в будущем. Этот риск зависит от типа аденомы, степени ее первоначальной инвазивности и полноты удаления. Регулярные контрольные МРТ исследования и гормональные анализы являются критически важными для раннего выявления возможных рецидивов и своевременного начала повторного лечения.
• Качество жизни: Большинство пациентов после успешной транссфеноидальной хирургии возвращаются к полноценной активной жизни. Важно поддерживать связь с лечащим врачом и следовать всем рекомендациям по наблюдению, чтобы обеспечить долгосрочное благополучие.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Аденомы гипофиза". Российская ассоциация эндокринологов — Ассоциация нейрохирургов России. Москва, 2021.
2. Коновалов А.Н., Крылов В.В. Нейрохирургия. Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Мацко Д.Е., Кузнецов А.Ю. Опухоли гипофиза и периселлярной области: диагностика и лечение. Санкт-Петербург: Элби-СПб, 2007.
5. Кадашев Б.А., Кутин М.А., Щиглева И.Б., Кравцов С.А. Транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза: показания, техника, результаты. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 2015. – № 1. – С. 52-59.