Сдавление головного мозга гематомой: когда требуется экстренная операция

Сдавление головного мозга гематомой — это критическое, угрожающее жизни состояние, при котором скопление крови в полости черепа сдавливает мозговые ткани. Это происходит из-за того, что череп является замкнутым пространством, и любой дополнительный объем, будь то кровь из разорванного сосуда, немедленно повышает внутричерепное давление. Понимание симптомов и критериев, при которых необходимо неотложное хирургическое вмешательство, является ключевым фактором для спасения жизни и сохранения функций мозга. Главная цель экстренной операции — устранить давление на мозг, удалив гематому, и тем самым предотвратить необратимые повреждения.

Что такое сдавление головного мозга и почему оно опасно

Сдавление головного мозга (СГМ) — это патологический процесс, при котором структуры мозга смещаются и деформируются под давлением растущего объемного образования, в данном случае — внутричерепной гематомы. Мозг находится в жестком костном каркасе черепа, и его объем строго ограничен. Когда после травмы головы или разрыва сосуда в этой замкнутой полости начинает скапливаться кровь, она занимает место, предназначенное для мозговой ткани.

Этот процесс опасен по нескольким причинам:

• Нарушение кровообращения. Сдавленные участки мозга перестают получать достаточное количество кислорода и питательных веществ, что приводит к ишемии и гибели нервных клеток.
• Отек мозга. В ответ на повреждение и сдавление развивается отек, что еще больше увеличивает объем содержимого черепа и усугубляет ситуацию, создавая порочный круг.
• Дислокация и вклинение. При нарастании давления отдельные части мозга могут смещаться (дислоцироваться) в отверстия черепа, для этого не предназначенные (например, в большое затылочное отверстие). Этот процесс называется вклинением ствола мозга и является терминальной стадией, которая практически всегда приводит к летальному исходу из-за сдавления жизненно важных центров дыхания и кровообращения.

Без своевременного устранения причины сдавления, то есть без удаления гематомы, последствия становятся необратимыми. Именно поэтому время в такой ситуации является решающим фактором.

Виды внутричерепных гематом, вызывающих сдавление

Гематомы классифицируют в зависимости от их расположения относительно мозговых оболочек. От типа гематомы часто зависит скорость развития симптомов и тактика лечения. Основные виды, приводящие к сдавлению головного мозга, следующие:

• Эпидуральная гематома. Кровь скапливается между твердой мозговой оболочкой и костями черепа. Чаще всего причиной является разрыв артерии при переломе костей черепа. Поскольку кровь поступает под артериальным давлением, гематома нарастает очень быстро. Для этого типа гематомы характерен так называемый «светлый промежуток» — период мнимого благополучия после кратковременной потери сознания, после которого состояние резко ухудшается.
• Субдуральная гематома. Кровь изливается в пространство под твердой мозговой оболочкой. Обычно источником кровотечения служат вены. Такая гематома может нарастать как быстро (острая), так и медленно, в течение нескольких дней или даже недель (хроническая). Острые субдуральные гематомы часто сопровождают тяжелую черепно-мозговую травму (ЧМТ).
• Внутримозговая гематома. Кровоизлияние происходит непосредственно в ткань (вещество) головного мозга. Часто является результатом тяжелого ушиба мозга при черепно-мозговой травме или разрыва сосуда на фоне высокого артериального давления (геморрагический инсульт).

Ключевые симптомы, указывающие на необходимость срочной помощи

Симптомы сдавления головного мозга могут развиваться как молниеносно, так и постепенно. При появлении любого из перечисленных ниже признаков, особенно после травмы головы, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Это абсолютные показания для экстренной госпитализации.

• Нарушение сознания. Любое изменение от легкой сонливости (оглушения) до полного отсутствия реакции на внешние раздражители (кома) является грозным признаком.
• «Светлый промежуток». Период ясного сознания после травмы, сменяющийся резким ухудшением состояния, потерей сознания. Это классический признак быстрорастущей эпидуральной гематомы.
• Анизокория. Разный размер зрачков. Расширение зрачка на стороне гематомы — критически важный симптом, указывающий на сдавление нерва, отвечающего за его сужение, и дислокацию мозга.
• Очаговая неврологическая симптоматика. Появление или нарастание слабости в руке или ноге (парез), нарушение речи, асимметрия лица. Это говорит о том, что сдавлен конкретный функциональный центр мозга.
• Сильнейшая головная боль. Боль, которая не купируется обычными анальгетиками, нарастает и сопровождается тошнотой и многократной рвотой, не приносящей облегчения.
• Судороги. Внезапное возникновение судорожных припадков у человека, ранее ими не страдавшего.

Абсолютные показания к экстренной операции

Решение об экстренной операции принимается нейрохирургом на основе совокупности клинических данных и результатов нейровизуализации (в первую очередь, компьютерной томографии — КТ). Существуют четкие критерии, при которых промедление недопустимо, так как консервативное лечение будет неэффективным и приведет к фатальным последствиям. Ниже приведены основные показания к неотложному хирургическому вмешательству.

Что происходит, если отказаться от операции или промедлить

При наличии абсолютных показаний к операции любое промедление или отказ от нее ведет к катастрофическим и необратимым последствиям. Сдавление головного мозга гематомой — это процесс, который не останавливается сам по себе. Без хирургического вмешательства события развиваются по следующему сценарию:

• Нарастание отека и дислокации мозга. Давление продолжает расти, вызывая дальнейшее смещение и вклинение ствола мозга.
• Необратимое повреждение мозга. Нервные клетки, лишенные кровоснабжения, погибают. Даже если на позднем этапе удастся спасти жизнь, утраченные функции мозга (движение, речь, мышление) уже не восстановятся.
• Глубокая инвалидизация. Пациент может остаться в вегетативном состоянии, требуя пожизненного ухода.
• Летальный исход. Вклинение ствола мозга приводит к остановке дыхания и сердечной деятельности.

Таким образом, когда нейрохирург говорит о необходимости экстренной операции при сдавлении головного мозга, речь идет не о выборе лучшего метода лечения, а о единственном шансе на спасение жизни и сохранение неврологических функций.

Список литературы

1. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Третьяков Д.Н. Рекомендательный протокол лечения больных с острой эпидуральной гематомой. — М., 2014. — 18 с.
2. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., и др. Черепно-мозговая травма: проблемы и перспективы // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2016. — Т. 80, № 5. — С. 5–16.
3. Клинические рекомендации «Тяжелая черепно-мозговая травма». Ассоциация нейрохирургов России. — М., 2016.
4. Карни Н., Тоттен А.М., О'Райли С., и др. Клинические рекомендации по ведению пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой, четвёртое издание // Нейрохирургия. — 2017. — Т. 80, № 1. — С. 6–15.
5. Гринберг М.С. Справочник по нейрохирургии. 9-е издание. — Тиме Медикал Паблишерс, 2019. — 1832 с.