Диффузное аксональное повреждение: сложная диагностика и варианты прогноза

Автор:

Нейрохирург, Хирург

07.12.2025

4 мин.

Диффузное аксональное повреждение (ДАП) — это один из самых тяжёлых и сложных для диагностики видов черепно-мозговой травмы. Его коварство заключается в том, что при очень тяжёлом состоянии пациента, вплоть до комы, первичные методы исследования, такие как компьютерная томография, могут не показывать значительных нарушений. Это вызывает растерянность и тревогу у близких, которые видят тяжесть состояния, но не получают ясного объяснения на снимках. Причиной ДАП являются резкие ускорения или торможения головы, например, при дорожно-транспортных происшествиях или падениях с высоты, которые приводят к микроскопическим разрывам нервных волокон (аксонов) по всему объёму головного мозга.

Что такое диффузное аксональное повреждение и почему его называют «невидимой» травмой

Чтобы понять суть диффузного аксонального повреждения, представьте нервную систему как сложную сеть из миллиардов проводов — нервных волокон, или аксонов. Каждый аксон передаёт сигналы от одной нервной клетки к другой. При резком вращательном или сдвиговом движении головы мозг, имеющий желеобразную консистенцию, смещается внутри черепа с разной скоростью. Это создаёт мощные сдвиговые силы, которые буквально растягивают и разрывают длинные и тонкие аксоны. Повреждения происходят на микроскопическом уровне, по всей толще белого вещества мозга, а не в одном конкретном месте, как при ушибе или гематоме.

Именно поэтому ДАП называют «невидимой» травмой. Компьютерная томография (КТ) отлично видит крупные изменения: кровоизлияния, переломы костей черепа, большие очаги ушиба. Но она не способна визуализировать микроскопические разрывы аксонов. В результате на снимках КТ картина может выглядеть обманчиво благополучной, в то время как мозг получил тяжелейшие повреждения, приведшие к нарушению связей между его отделами и, как следствие, к коме. Нарушение этих связей и объясняет, почему пациент находится в бессознательном состоянии при кажущемся отсутствии серьёзных повреждений на КТ.

Ключевые особенности диагностики ДАП: почему стандартные методы не всегда информативны

Диагностика диффузного аксонального повреждения — это комплексный процесс, который опирается не столько на один метод, сколько на совокупность клинических данных и результатов специализированных исследований. Несоответствие между тяжёлым состоянием пациента и данными КТ является главным диагностическим признаком, который заставляет врача заподозрить ДАП.

Основные этапы диагностики включают:

Клиническая оценка. Основа диагностики — это состояние пациента. Характерным признаком ДАП является немедленная и длительная потеря сознания (кома), наступающая прямо в момент травмы. В отличие от ушибов или гематом, где может быть «светлый промежуток», при диффузном аксональном повреждении пациент находится без сознания с самого начала.
Компьютерная томография (КТ). Проводится в первую очередь всем пациентам с тяжёлой черепно-мозговой травмой. Её главная цель при подозрении на ДАП — исключить другие требующие экстренного хирургического вмешательства повреждения, такие как эпидуральные или субдуральные гематомы. На снимках КТ при ДАП часто не обнаруживают грубых изменений, либо могут быть видны мелкие точечные кровоизлияния (петехии) в мозолистом теле или стволе мозга.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это «золотой стандарт» для подтверждения диагноза диффузного аксонального повреждения. МРТ обладает гораздо более высокой разрешающей способностью для визуализации мягких тканей мозга. Специальные режимы, такие как T2-градиентное эхо (T2 GRE) или последовательность, взвешенная по магнитной восприимчивости (SWI), позволяют увидеть мельчайшие кровоизлияния, которые являются маркёрами разрыва аксонов. МРТ позволяет не только подтвердить диагноз, но и оценить степень тяжести повреждения.

Классификация и степени тяжести диффузного аксонального повреждения

Для оценки прогноза и понимания масштаба повреждений используется классификация, основанная на данных МРТ. Она помогает определить, какие структуры мозга затронуты, что напрямую влияет на возможные исходы. Чем глубже и обширнее повреждения, тем тяжелее степень ДАП и серьёзнее прогноз.

Ниже представлена общепринятая классификация степеней тяжести диффузного аксонального повреждения.

Степень тяжести	Характерные повреждения на МРТ	Типичная локализация очагов
Лёгкая (I степень)	Наличие мелких очагов повреждения только в белом веществе полушарий головного мозга.	На границе серого и белого вещества лобных и височных долей.
Умеренная (II степень)	Очаги повреждения в белом веществе полушарий и обязательное вовлечение мозолистого тела.	Белое вещество полушарий и, что особенно важно, мозолистое тело (структура, соединяющая левое и правое полушария).
Тяжёлая (III степень)	Повреждения, характерные для I и II степеней, плюс наличие очагов в стволе головного мозга.	Белое вещество полушарий, мозолистое тело, а также дорсолатеральные отделы ствола мозга.

Вовлечение ствола мозга (III степень) является наиболее неблагоприятным прогностическим признаком, так как в этой области расположены жизненно важные центры, отвечающие за дыхание, сердцебиение и уровень бодрствования.

Прогноз при ДАП: от чего зависят шансы на восстановление

Прогноз при диффузном аксональном повреждении всегда очень осторожный и крайне вариабельный. Невозможно дать точные гарантии, но можно выделить ключевые факторы, которые влияют на вероятность и степень восстановления. Важно понимать, что восстановление после ДАП — это длительный и сложный процесс, который может занимать месяцы и даже годы.

Основные факторы, определяющие прогноз:

Степень тяжести ДАП. Это самый значимый фактор. При I степени есть шансы на хорошее восстановление, хотя могут сохраняться некоторые когнитивные или эмоциональные нарушения. При III степени, с повреждением ствола мозга, прогноз наиболее серьёзный, с высокой вероятностью летального исхода или перехода в стойкое вегетативное состояние.
Продолжительность комы. Чем дольше пациент находится в коме, тем, как правило, более выраженными будут последующие неврологические и когнитивные нарушения. Выход из комы в течение первых недель является более благоприятным признаком.
Возраст пациента. Молодой организм обладает большим потенциалом к восстановлению и нейропластичности (способности мозга перестраивать свои функции), поэтому у молодых пациентов шансы на восстановление выше.
Наличие вторичных повреждений. Такие осложнения, как отёк мозга, повышение внутричерепного давления, гипоксия (недостаток кислорода) или инфекции, значительно ухудшают прогноз. Качественная реанимационная помощь в первые часы и дни после травмы направлена на предотвращение этих вторичных повреждений.
Раннее начало и качество реабилитации. Как только состояние пациента стабилизируется, ключевую роль начинает играть комплексная нейрореабилитация. Работа с физиотерапевтами, логопедами, нейропсихологами помогает максимально восстановить утраченные функции.

Возможные исходы и долгосрочные последствия диффузного аксонального повреждения

Исходы после ДАП могут варьироваться в очень широком диапазоне. Даже при одинаковой, казалось бы, степени тяжести травмы у разных людей восстановление может идти совершенно по-разному. Это связано с индивидуальными резервами организма и пластичностью нервной системы.

К сожалению, полное восстановление без каких-либо последствий после умеренного или тяжёлого ДАП происходит редко. Чаще всего пациенты и их семьи сталкиваются с долгосрочными проблемами, которые требуют адаптации и продолжительной реабилитации. К ним относятся:

Двигательные нарушения. Могут включать слабость в конечностях (парезы), нарушения координации и равновесия, повышение мышечного тонуса (спастичность).
Когнитивные нарушения. Это наиболее частые и инвалидизирующие последствия. К ним относятся проблемы с памятью (особенно с запоминанием новой информации), снижение концентрации внимания, замедленность мышления, трудности с планированием и решением задач.
Речевые расстройства. Могут проявляться как в виде дизартрии (нечёткость произношения), так и афазии (нарушение понимания или воспроизведения речи).
Эмоциональные и поведенческие изменения. Часто наблюдаются повышенная раздражительность, апатия, недостаток мотивации, эмоциональная лабильность (резкие перепады настроения) или расторможенность.
Стойкое вегетативное состояние. При наиболее тяжёлых повреждениях пациент может выйти из комы, но не восстановить осознанную деятельность. В этом состоянии сохраняются циклы сна и бодрствования, но контакт с окружающим миром отсутствует.

Понимание сложности диагностики и вариативности прогноза при диффузном аксональном повреждении помогает близким пациента подготовиться к долгому пути, где терпение, поддержка и последовательная реабилитация играют решающую роль в достижении максимально возможного уровня восстановления.

Список литературы

Клинические рекомендации «Тяжелая черепно-мозговая травма». Утверждены Ассоциацией нейрохирургов России. — М., 2022.
Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. В 3 т. — М.: Антидор, 1998-2002.
Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9-е изд. — Thieme, 2020. — 1892 с.
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4-е изд. / Brain Trauma Foundation. — 2016.
Blumbergs P.C., Jones N.R., North J.B. Diffuse axonal injury in head trauma // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. — 1989. — Vol. 52(7). — P. 838-841.