Диффузная астроцитома (Grade II): стратегия лечения и контроля роста

Получение диагноза «диффузная астроцитома (Grade II)» вызывает множество вопросов и тревог. Однако важно понимать, что современная нейроонкология предлагает четкую стратегию лечения и контроля роста для этой опухоли. Это новообразование относится к глиомам низкой степени злокачественности, характеризуется медленным, но проникающим (инфильтративным) ростом. Ключ к успешному ведению заболевания лежит в своевременной диагностике, точном определении молекулярных характеристик опухоли и выборе индивидуальной тактики, которая может варьироваться от активного наблюдения до комплексного лечения.

Что такое диффузная астроцитома Grade II и почему важен индивидуальный подход

Диффузная астроцитома Grade II — это первичная опухоль головного мозга, которая развивается из астроцитов, звездчатых клеток, поддерживающих нейроны. Классификация «Grade II» по стандартам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) означает, что опухоль имеет низкую степень злокачественности. Это проявляется в относительно медленном росте и менее агрессивном поведении по сравнению с опухолями высоких степеней (Grade III и IV).

Главная особенность, отраженная в названии, — это «диффузный», или инфильтративный, характер роста. В отличие от четко отграниченных новообразований, клетки астроцитомы Grade II проникают в окружающие здоровые ткани мозга. Это делает полное хирургическое удаление опухоли крайне сложной, а порой и невозможной задачей без риска повреждения жизненно важных мозговых центров. Именно поэтому стратегия лечения не всегда сводится к немедленной операции.

Современный подход к лечению астроцитомы Grade II немыслим без молекулярно-генетического анализа опухолевой ткани. Определение таких маркеров, как мутации в генах IDH1/IDH2 и коделеция хромосом 1p/19q, стало золотым стандартом. Эти данные не просто уточняют диагноз, но и являются мощнейшими прогностическими факторами, напрямую влияющими на выбор тактики лечения и определяющими долгосрочный прогноз. Опухоли с мутацией IDH имеют значительно более благоприятное течение, чем без нее.

Основные подходы к лечению: от наблюдения до активного вмешательства

Выбор стратегии лечения диффузной астроцитомы всегда является решением мультидисциплинарной команды, включающей нейрохирурга, онколога-радиолога, химиотерапевта и невролога. План основывается на совокупности факторов: возраст пациента, общее состояние здоровья, симптомы, размер и расположение опухоли и, что критически важно, ее молекулярный профиль. Существует три основных направления, которые могут применяться последовательно или в комбинации.

• Активное наблюдение (выжидательная тактика). Применяется в случаях, когда опухоль обнаружена случайно, имеет небольшие размеры, не вызывает симптомов и расположена в функционально незначимой зоне. Пациент находится под регулярным контролем с помощью МРТ.
• Хирургическое вмешательство. Является основным методом лечения в большинстве случаев. Цель — максимально безопасное удаление опухолевой ткани для уменьшения ее объема, получения материала для гистологического и молекулярного анализа и снижения риска дальнейшего роста.
• Послеоперационная (адъювантная) терапия. Включает лучевую терапию и/или химиотерапию. Назначается после операции при наличии факторов риска прогрессирования: неполное удаление опухоли, ее быстрый рост или неблагоприятный молекулярный профиль.

Выжидательная тактика: когда и почему оправдано наблюдение

Многих пациентов и их близких беспокоит идея «ничего не делать» при обнаружении опухоли. Однако стратегия активного наблюдения — это не бездействие, а тщательно контролируемый процесс. Она основана на понимании, что диффузная астроцитома может расти очень медленно, годами не вызывая никаких симптомов. В таких ситуациях риски, связанные с операцией на мозге или побочными эффектами лучевой и химиотерапии, могут превышать потенциальную пользу от немедленного лечения.

Выжидательная тактика обычно предлагается при следующих условиях:

• Опухоль не вызывает неврологических симптомов (эпилептических приступов, слабости в конечностях, нарушений речи и т. д.).
• Новообразование имеет небольшой размер.
• Пациент имеет возможность проходить регулярное МРТ-обследование (как правило, каждые 3–6 месяцев).
• Предполагается благоприятный молекулярный профиль опухоли (например, на основе данных биопсии).

Цель такого подхода — отложить агрессивное лечение до момента, когда оно станет действительно необходимым, то есть при появлении симптомов или признаков роста опухоли на снимках МРТ. Это позволяет сохранить высокое качество жизни пациента на максимально долгий срок.

Хирургическое лечение: цели и пределы возможного

Операция является краеугольным камнем в лечении симптоматических или растущих диффузных астроцитом. Основная цель хирургического вмешательства — максимально безопасная резекция. Это означает удаление как можно большего объема опухоли, но без повреждения участков мозга, отвечающих за важные функции: движение, речь, зрение, память.

Почему это так важно? Исследования убедительно показывают, что степень удаления опухоли напрямую влияет на долгосрочный прогноз. Чем больше объем удаленной ткани, тем дольше период до возможного возобновления роста (прогрессирования) и тем позже может потребоваться дополнительное лечение в виде лучевой или химиотерапии. Кроме того, операция позволяет получить достаточный объем ткани для точного гистологического и молекулярного анализа, что является основой для дальнейшей стратегии.

В современной нейрохирургии для достижения этой цели используются передовые технологии: интраоперационная навигация, МРТ прямо во время операции, картирование функциональных зон коры головного мозга и операции в сознании. Эти методики помогают хирургу точно определить границы опухоли и функционально значимых зон, минимизируя риск неврологических осложнений.

Лучевая и химиотерапия: когда они необходимы при астроцитоме Grade II

Лучевая терапия и химиотерапия редко являются методами первого выбора для диффузной астроцитомы Grade II, но играют важную роль в качестве послеоперационного лечения или при прогрессировании заболевания. Решение об их назначении принимается на основе оценки рисков.

Показаниями для назначения адъювантной (послеоперационной) терапии обычно служат:

• Неполное удаление опухоли: если после операции остался значительный объем новообразования.
• Возраст пациента: пациенты старше 40 лет часто рассматриваются как группа более высокого риска.
• Наличие симптомов до операции: особенно если они не исчезли после хирургического вмешательства.
• Признаки роста опухоли: если данные МРТ показывают увеличение размеров новообразования.
• Неблагоприятный молекулярный профиль: например, отсутствие мутации в гене IDH.

Стандартным подходом является лучевая терапия, часто в сочетании с химиотерапией (обычно препаратом темозоломид). Цель этого лечения — уничтожить оставшиеся опухолевые клетки или замедлить их рост, тем самым увеличивая время до возможного рецидива.

Долгосрочный контроль роста и мониторинг: как это работает

Диагноз «диффузная астроцитома Grade II» подразумевает необходимость пожизненного наблюдения. Даже после успешного лечения основной задачей становится регулярный и тщательный мониторинг состояния для своевременного выявления признаков возобновления роста или злокачественной трансформации (перехода опухоли в более высокую степень).

Основой мониторинга является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением. Она позволяет детально визуализировать структуру мозга и отслеживать любые изменения в размере и характере опухоли. Частота проведения МРТ определяется индивидуально: после операции это может быть раз в 3–4 месяца, а при длительной стабилизации состояния — раз в 6–12 месяцев.

Помимо МРТ, важной частью контроля является регулярное наблюдение у невролога для оценки неврологического статуса и контроля симптомов, например эпилептических приступов. Такой комплексный подход позволяет вовремя заметить прогрессирование и скорректировать лечебную тактику, что является ключом к долгосрочному контролю над заболеванием.

Молекулярные маркеры (IDH, 1p/19q) и их роль в выборе стратегии

Современная классификация опухолей центральной нервной системы и, соответственно, выбор лечебной тактики неразрывно связаны с молекулярной диагностикой. Эти генетические «подписи» опухоли дают врачам гораздо больше информации, чем просто вид клеток под микроскопом.

Чтобы вам было проще ориентироваться в этих терминах, приведем их значение в виде таблицы.

Таким образом, два пациента с гистологически одинаковой астроцитомой Grade II, но с разным молекулярным профилем, могут получить совершенно разные рекомендации. Например, пациенту с небольшой бессимптомной опухолью и мутацией IDH с высокой вероятностью предложат тактику активного наблюдения, в то время как пациенту с опухолью без мутации IDH (IDH дикого типа) могут рекомендовать более активное лечение даже при схожих клинических проявлениях.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Диффузные астроцитомы и олигодендроглиомы (анапластические и без признаков анаплазии). Ассоциация онкологов России, Ассоциация нейрохирургов России. 2020.
2. Нейрохирургия: учебник / под ред. В. В. Крылова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 960 с.
3. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System / ed. by D. N. Louis, H. Ohgaki, O. D. Wiestler, W. K. Cavenee. 5th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC), 2021.
4. Weller M., van den Bent M., Preusser M. et al. EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood // Nat Rev Clin Oncol. 2021. Vol. 18, № 3. P. 170–186.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Central Nervous System Cancers. Version 1.2023. National Comprehensive Cancer Network.