Анапластическая астроцитома (Grade III): тактика агрессивного лечения

Тактика агрессивного лечения анапластической астроцитомы (III степени злокачественности) представляет собой золотой стандарт современной нейроонкологии, направленный на максимальное продление жизни и сохранение ее качества. Диагноз злокачественной опухоли головного мозга всегда вызывает страх и растерянность, однако важно понимать, что сегодня существуют четко выработанные протоколы, позволяющие эффективно бороться с этим заболеванием. Основа подхода — это комбинация нескольких методов: хирургического вмешательства, лучевой терапии и химиотерапии, которые применяются в строгой последовательности и подбираются с учетом индивидуальных особенностей опухоли каждого пациента.

Что такое анапластическая астроцитома и почему важен агрессивный подход

Анапластическая астроцитома — это злокачественная опухоль головного мозга, которая относится к III степени злокачественности по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Это означает, что опухоль характеризуется быстрым ростом и способностью прорастать в окружающие здоровые ткани мозга. Клетки, из которых она состоит (астроциты), начинают бесконтрольно делиться. В отличие от опухолей более низкой степени злокачественности, астроцитома III степени имеет тенденцию к быстрому прогрессированию и трансформации в еще более агрессивную форму — глиобластому (IV степени злокачественности).

Именно эта биологическая агрессивность диктует необходимость незамедлительного и комплексного лечения. Выжидательная тактика здесь неприменима. Цель агрессивного подхода — не просто удалить видимую часть новообразования, а воздействовать на все оставшиеся раковые клетки, чтобы максимально отсрочить рецидив (возвращение болезни) и увеличить продолжительность жизни. Такой подход требует слаженной работы целой команды специалистов и полного понимания со стороны пациента и его близких.

Первый и ключевой этап: максимальная безопасная резекция опухоли

Хирургическое удаление является первым и самым важным шагом в лечении анапластической астроцитомы. Основная цель операции — максимальная безопасная резекция. Это означает, что нейрохирург стремится удалить как можно больший объем опухолевой ткани, не повредив при этом критически важные участки мозга, отвечающие за речь, движение, зрение и другие жизненно важные функции. Многих беспокоит, что будет, если опухоль невозможно удалить полностью. Важно понимать, что даже частичное удаление имеет огромное значение.

Почему это так важно:

• Уменьшение массы опухоли. Чем меньше опухолевых клеток остается в организме, тем эффективнее будут последующие методы лечения — лучевая и химиотерапия.
• Снижение внутричерепного давления. Удаление объемного образования уменьшает сдавление мозга, что приводит к улучшению самочувствия и регрессу неврологических симптомов, таких как головная боль, тошнота, слабость в конечностях.
• Получение материала для точной диагностики. Только после гистологического и молекулярно-генетического анализа удаленной ткани можно на 100% подтвердить диагноз, определить степень злокачественности и, что самое главное, выявить молекулярные маркеры опухоли, которые определят дальнейшую тактику лечения.

Для обеспечения безопасности во время операции используются передовые технологии: интраоперационная навигация (подобие GPS для хирурга), флуоресцентная диагностика (опухолевые клетки подкрашиваются и светятся в специальном свете), а также электрофизиологический мониторинг, который позволяет в реальном времени отслеживать функции важных зон мозга. Это помогает найти баланс между радикальностью удаления и сохранением качества жизни пациента.

Комбинированный удар: лучевая терапия и химиотерапия после операции

После хирургического вмешательства, даже самого успешного, в окружающих тканях мозга всегда остаются микроскопические опухолевые клетки, невидимые глазу хирурга. Чтобы уничтожить их и предотвратить рецидив, начинается следующий этап — адъювантная (послеоперационная) терапия. Стандартным подходом является одновременное применение лучевой терапии и химиотерапии.

Лучевая терапия (ЛТ) — это локальное воздействие на область, где находилась опухоль, и прилегающие к ней зоны. С помощью высокоэнергетического излучения разрушается ДНК раковых клеток, лишая их способности к делению и вызывая их гибель. Курс обычно длится 5–6 недель, сеансы проводятся ежедневно. Современные методики, такие как конформная лучевая терапия (3D-CRT) или лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT), позволяют с высокой точностью направить дозу облучения на цель, минимизируя воздействие на здоровые ткани мозга.

Химиотерапия (ХТ) — это системное лечение, при котором используются препараты, уничтожающие раковые клетки по всему организму. Для лечения анапластической астроцитомы «золотым стандартом» является препарат темозоломид. Его уникальность в том, что он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер — естественный фильтр, защищающий мозг, — и может эффективно воздействовать на опухолевые клетки непосредственно в центральной нервной системе. Темозоломид обычно назначается в таблетках и принимается ежедневно во время всего курса лучевой терапии, а затем продолжается в виде нескольких циклов уже после ее завершения.

Сочетание этих двух методов работает синергически: химиотерапия делает раковые клетки более чувствительными к облучению, что повышает общую эффективность лечения по сравнению с их раздельным применением.

Молекулярный профиль опухоли: как генетика определяет тактику лечения

Одним из величайших прорывов в нейроонкологии за последние десятилетия стало понимание того, что не все анапластические астроцитомы одинаковы. Их поведение, прогноз и ответ на лечение во многом зависят от специфических генетических мутаций в опухолевых клетках. Поэтому сегодня молекулярно-генетический анализ удаленной ткани является обязательной частью диагностики.

Наиболее важные маркеры, которые определяют дальнейшую стратегию, представлены в таблице ниже.

Определение этих маркеров позволяет персонализировать лечение. Например, при наличии метилирования промотора MGMT химиотерапия темозоломидом будет максимально эффективной. Эта информация дает возможность врачам и пациентам составить более точный прогноз и выбрать оптимальный лечебный план.

План действий: из чего состоит комплексный лечебный протокол

Для пациента и его семьи важно видеть четкий и понятный маршрут лечения. Хотя каждый случай индивидуален, общая схема лечения астроцитомы III степени злокачественности выглядит следующим образом:

• Этап 1: Хирургическое вмешательство. Проводится максимальная безопасная резекция опухоли. После операции требуется период восстановления (обычно несколько недель).
• Этап 2: Диагностическое уточнение. Удаленная ткань отправляется на гистологический и молекулярно-генетический анализ для подтверждения диагноза и определения статуса IDH и MGMT.
• Этап 3: Сочетанная химиолучевая терапия. Примерно через 3–6 недель после операции начинается комбинированный этап: ежедневные сеансы лучевой терапии совместно с ежедневным приемом темозоломида. Этот этап длится около 6 недель.
• Этап 4: Адъювантная химиотерапия. После небольшого перерыва после завершения лучевой терапии начинается курс поддерживающей («адъювантной») химиотерапии только темозоломидом. Препарат принимается циклами: 5 дней приема, затем 23 дня перерыва. Обычно проводится от 6 до 12 таких циклов.
• Этап 5: Динамическое наблюдение. После завершения активной фазы лечения пациент переходит под динамическое наблюдение. Это включает регулярное выполнение МРТ головного мозга (сначала каждые 3–4 месяца, затем реже) для своевременного выявления возможного рецидива.

Жизнь после лечения: контроль рецидива и поддерживающая терапия

Завершение основного курса лечения — это не конец пути, а переход к новому этапу. Главной задачей становится контроль над болезнью и поддержание высокого качества жизни. Помимо регулярных МРТ-обследований, огромное значение имеет симптоматическая терапия. Многие пациенты могут нуждаться в приеме противосудорожных препаратов для профилактики эпилептических приступов или кратковременных курсах стероидов для уменьшения отека мозга.

Неотъемлемой частью восстановления является реабилитация. В зависимости от того, какие функции были затронуты опухолью или лечением, может потребоваться работа с логопедом (для восстановления речи), физиотерапевтом (для восстановления двигательных функций) и нейропсихологом (для коррекции когнитивных нарушений — памяти, внимания). Психологическая поддержка как для самого пациента, так и для его близких играет колоссальную роль в адаптации к жизни с диагнозом и после лечения.

В случае рецидива тактика лечения определяется индивидуально. Она может включать повторную операцию, смену схемы химиотерапии, таргетную терапию или участие в клинических исследованиях новых препаратов, которые являются важной опцией для пациентов, исчерпавших стандартные методы лечения.

Роль мультидисциплинарной команды в лечении астроцитомы III степени злокачественности

Эффективное лечение анапластической астроцитомы невозможно без участия команды врачей разных специальностей. Это так называемый мультидисциплинарный подход, который гарантирует, что все аспекты заболевания будут учтены, а план лечения будет всесторонним и продуманным. В команду обычно входят:

• Нейрохирург: выполняет операцию по удалению опухоли.
• Нейроонколог (химиотерапевт): планирует и проводит лекарственное лечение.
• Радиолог (лучевой терапевт): отвечает за планирование и проведение курса лучевой терапии.
• Патоморфолог: изучает ткани опухоли под микроскопом и проводит молекулярные тесты для постановки точного диагноза.
• Невролог: помогает контролировать неврологические симптомы (судороги, слабость).
• Реабилитолог, психолог, логопед: занимаются восстановлением утраченных функций и оказывают поддержку.

Регулярные консилиумы такой команды позволяют обсуждать каждый клинический случай, совместно принимать решения на всех этапах лечения и своевременно корректировать тактику, если это необходимо. Для пациента это означает уверенность в том, что он получает самое современное и комплексное лечение, основанное на коллективном опыте ведущих специалистов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Первичные опухоли центральной нервной системы». Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». — 2020.
2. Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы. Общество онкологов-химиотерапевтов (RUSSCO). — 2022.
3. Мацко Д. Е., Коршунов А. Г., Олюшин В. Е. и др. Атлас опухолей центральной нервной системы (гистологическое строение). — СПб.: Ольга, 1998. — 200 с.
4. Stupp R., Mason W. P., van den Bent M. J. et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma // The New England Journal of Medicine. — 2005. — Vol. 352 (10). — P. 987–996.
5. Louis D. N., Perry A., Wesseling P. et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary // Neuro-Oncology. — 2021. — Vol. 23 (8). — P. 1231–1251.
6. Weller M., van den Bent M., Preusser M. et al. EANO guidelines on the diagnosis and treatment of anaplastic gliomas // The Lancet Oncology. — 2014. — Vol. 15 (9). — P. e395–e403.
7. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. — Thieme, 2019. — 1888 p.