Эндоскопическая хирургия хордомы основания черепа через естественные пути

Эндоскопическая хирургия хордомы основания черепа через естественные пути представляет собой современный, малоинвазивный метод удаления этого редкого и сложного новообразования. Суть подхода заключается в использовании тонкого оптического прибора, эндоскопа, который вводится к опухоли через носовые ходы. Это позволяет хирургу получить доступ к труднодоступным участкам основания черепа, избежать наружных разрезов на лице и голове, значительно сократить травматизацию тканей и ускорить процесс восстановления пациента. Такой подход требует высочайшей квалификации хирургической бригады и передового технологического оснащения операционной.

Что такое хордома основания черепа и почему ее сложно оперировать

Хордома — это редкая злокачественная опухоль, которая развивается из остатков эмбриональной нотохорды (хорды), структуры, являющейся предшественником позвоночника. Когда такая опухоль возникает в области основания черепа, она представляет особую хирургическую сложность. Причина кроется в ее расположении.

Основание черепа — это анатомически сложная зона, где сосредоточены жизненно важные структуры:

• Крупные артерии, питающие головной мозг (например, сонные и позвоночные артерии).
• Черепно-мозговые нервы, отвечающие за зрение, слух, обоняние, движение глаз, мимику лица и глотание.
• Ствол головного мозга, который контролирует дыхание, сердцебиение и другие ключевые функции организма.

Хордома часто прорастает в эти структуры или тесно прилегает к ним. Традиционные, «открытые» операции требовали больших разрезов, смещения (ретракции) участков головного мозга и нередко сопровождались высоким риском повреждения нервов и сосудов. Именно поэтому разработка менее травматичных методик, таких как эндоскопическая хирургия, стала настоящим прорывом в нейрохирургии основания черепа.

Суть эндоскопического трансназального подхода

Эндоскопический трансназальный (то есть через нос) доступ — это разновидность хирургии «замочной скважины», адаптированная для операций на основании черепа. Вместо того чтобы делать трепанацию черепа, хирург использует естественные полости — носовые ходы — как коридор для доставки инструментов к опухоли. Это стало возможным благодаря развитию медицинских технологий.

Операция проводится командой из двух хирургов — нейрохирурга и оториноларинголога (ЛОР-врача). ЛОР-врач на первом этапе создает широкий и безопасный хирургический коридор через полость носа и клиновидную пазуху (воздухоносная полость в центре основания черепа). Затем нейрохирург, используя эндоскоп и специальные микроинструменты, приступает к удалению новообразования. Эндоскоп, оснащенный камерой высокого разрешения, передает увеличенное изображение на экран, предоставляя хирургу превосходный обзор операционного поля. Современные навигационные системы, работающие по принципу GPS, позволяют в реальном времени отслеживать положение инструментов относительно анатомических структур с точностью до миллиметра, что минимизирует риск осложнений.

Ключевые преимущества метода для пациента

Выбор эндоскопического доступа для удаления хордомы основания черепа обусловлен рядом значительных преимуществ по сравнению с традиционной открытой хирургией. Эти преимущества напрямую влияют на безопасность операции и качество жизни пациента в послеоперационном периоде.

• Отсутствие наружных разрезов. На лице и голове не остается никаких шрамов, что имеет большое психологическое и эстетическое значение.
• Минимальная травматизация тканей. Поскольку хирургу не нужно смещать или разрезать здоровые ткани мозга для доступа к опухоли, повреждение окружающих структур сводится к минимуму.
• Более быстрое восстановление. Меньшая травма означает менее выраженный болевой синдром после операции, более короткий срок пребывания в стационаре и скорейшее возвращение к привычной жизни.
• Снижение риска некоторых осложнений. Например, снижается вероятность инфекционных осложнений, связанных с большим разрезом.
• Лучшая визуализация. Эндоскоп позволяет хирургу заглянуть «за угол» и увидеть те части опухоли, которые могут быть скрыты при использовании операционного микроскопа во время открытой операции, что повышает шансы на более полное ее удаление.

Кому подходит эндоскопическая операция: показания к вмешательству

Эндоскопическая хирургия хордомы основания черепа является мощным инструментом, но подходит не для всех случаев. Решение о выборе метода лечения принимается индивидуально на основе множества факторов после тщательного обследования. Основными критериями для проведения такой операции являются:

• Расположение опухоли. Наиболее эффективно метод работает при опухолях, расположенных по центральной линии основания черепа (например, в области ската, клиновидной пазухи).
• Размер и распространение опухоли. Для очень крупных хордом, которые значительно распространяются в стороны и прорастают в крупные сосуды, эндоскопический доступ может быть неэффективен или слишком рискован. В таких случаях может быть выбрана открытая операция или комбинированный подход.
• Анатомические особенности пациента. Структура носовых пазух и другие индивидуальные особенности могут влиять на возможность создания безопасного хирургического коридора.
• Общее состояние здоровья. Оцениваются сопутствующие заболевания и способность пациента перенести длительное хирургическое вмешательство.

Окончательное решение всегда принимает междисциплинарная команда врачей, включающая нейрохирурга, ЛОР-врача, онколога и радиолога.

Как проходит операция: основные этапы

Эндоскопическое удаление хордомы — это сложное, высокотехнологичное вмешательство, которое можно условно разделить на несколько ключевых этапов. Понимание этих шагов помогает снизить тревогу и подготовиться к предстоящему лечению.

1. Предоперационная подготовка. Включает в себя детальную визуализацию опухоли с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Данные загружаются в навигационную станцию для планирования безопасной траектории доступа.
2. Создание хирургического доступа. Под общим наркозом ЛОР-хирург с помощью эндоскопа и специальных инструментов расширяет естественные пути в полости носа и вскрывает стенки пазух, формируя «коридор» к основанию черепа, где располагается опухоль.
3. Удаление опухоли. Нейрохирург, используя микроинструменты, которые вводятся через носовые ходы параллельно эндоскопу, начинает удаление новообразования. Применяются различные технологии, например, ультразвуковой аспиратор, который позволяет фрагментировать и удалять плотную ткань опухоли. Цель — максимально радикальное удаление опухоли, не повредив при этом критически важные нервы и сосуды.
4. Реконструкция основания черепа. После удаления опухоли в основании черепа образуется дефект. Его необходимо герметично закрыть, чтобы предотвратить одно из самых серьезных осложнений — истечение спинномозговой жидкости (ликворею). Для этого используются собственные ткани пациента (например, фрагмент слизистой оболочки носа, жировая ткань) и специальные биоклеи. Этот этап не менее важен, чем само удаление опухоли.

Возможные риски и осложнения

Несмотря на то, что эндоскопическая хирургия является малоинвазивной, она, как и любое нейрохирургическое вмешательство, сопряжена с определенными рисками. Важно открыто обсуждать их с лечащим врачом. К основным возможным осложнениям относятся:

• Ликворея (истечение спинномозговой жидкости). Самое частое осложнение. Возникает, если закрытие дефекта в основании черепа оказалось негерметичным. В большинстве случаев лечится консервативно или требует повторной, менее инвазивной эндоскопической операции.
• Повреждение черепно-мозговых нервов. Может привести к нарушению зрения (двоение), глотания, асимметрии лица. Риск зависит от того, насколько сильно опухоль прорастала в нервные структуры.
• Повреждение крупных сосудов. Это грозное осложнение, которое может привести к инсульту. Современные навигационные системы и опыт хирурга направлены на минимизацию этого риска.
• Инфекционные осложнения (например, менингит). Для их профилактики назначаются антибиотики.
• Эндокринные нарушения. Если опухоль располагалась вблизи гипофиза, возможно нарушение его функции, что потребует заместительной гормональной терапии.

Сравнение с традиционной открытой хирургией

Чтобы наглядно понять различия между подходами, полезно сравнить ключевые характеристики эндоскопической и традиционной открытой хирургии хордом основания черепа.

Жизнь после операции: период восстановления и прогноз

Восстановление после эндоскопического удаления хордомы проходит значительно быстрее, чем после открытой операции. В первые дни после вмешательства пациент находится под наблюдением в стационаре, проводится контроль за возможными осложнениями. Может ощущаться заложенность носа, как при сильной простуде. Важно соблюдать рекомендации по уходу за полостью носа, чтобы ускорить заживление.

Хордома — опухоль с высоким риском местного рецидива. Даже после самого полного хирургического удаления могут остаться микроскопические клетки опухоли. Поэтому практически всегда послеоперационное лечение дополняется лучевой терапией, чаще всего протонной. Протонная терапия позволяет с высокой точностью облучить ложе удаленной опухоли, минимизируя воздействие на окружающие здоровые ткани. Долгосрочный прогноз зависит от множества факторов: полноты удаления опухоли, ее гистологических характеристик и эффективности последующей лучевой терапии. Пациентам требуется пожизненное наблюдение с регулярным выполнением МРТ для раннего выявления возможного рецидива.

Список литературы

1. Хирургия опухолей основания черепа / под ред. А. Н. Коновалова, А. А. Потапова, С. Б. Яковлева, Л. В. Шиманского. — М.: Издательство «Перо», 2021. — 760 с.
2. Клинические рекомендации «Новообразования основания черепа». Ассоциация нейрохирургов России, 2020 г.
3. Schmidek & Sweet's Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and Results / Edited by Alfredo Quiñones-Hinojosa. 7th Edition. — Elsevier, 2021. — 2584 p.
4. Schwartz T. H., Anand V. K. Endoscopic Skull Base Surgery: A Comprehensive Guide. — Thieme, 2011. — 400 p.
5. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2019. — 1884 p.