Хирургическое удаление хордомы: цели, возможные риски и виды операций

Хирургическое удаление хордомы является основным и наиболее эффективным методом лечения этой редкой, медленно растущей злокачественной опухоли костной ткани. Хордома развивается из остатков нотохорда (зародышевого осевого скелета) и чаще всего располагается в основании черепа или в области крестца и копчика. Учитывая сложное расположение опухоли рядом с жизненно важными структурами, такими как ствол мозга, черепные нервы и спинномозговые корешки, операция требует высочайшей точности и опыта нейрохирургической команды. Успех лечения напрямую зависит от того, насколько полно была удалена опухоль во время первой операции.

Главные цели хирургического лечения хордомы

Основной задачей при хирургическом вмешательстве по поводу хордомы является ее максимально полное, или радикальное, удаление. Это критически важно, поскольку неполное удаление опухоли почти всегда приводит к ее повторному росту (рецидиву), причем последующие операции становятся все более сложными и рискованными. Цели операции можно сформулировать в нескольких ключевых пунктах.

• Радикальное удаление опухоли. Это золотой стандарт и главная цель. Идеальным вариантом является так называемая резекция «en bloc» — удаление опухоли единым блоком вместе с частью окружающей здоровой ткани, не нарушая целостность капсулы новообразования. Такой подход значительно снижает риск того, что в операционном поле останутся опухолевые клетки, способные дать начало новому росту.
• Декомпрессия нервных структур. Хордома, увеличиваясь в размерах, сдавливает окружающие нервные ткани. В области основания черепа это могут быть черепные нервы, отвечающие за зрение, движение глаз, мимику, глотание, а также ствол мозга. В крестцовом отделе позвоночника под давлением оказываются нервные корешки, контролирующие функции ног, мочевого пузыря и кишечника. Операция позволяет устранить это сдавление, что может привести к уменьшению или полному исчезновению неврологических симптомов.
• Получение материала для гистологического исследования. Удаленная ткань отправляется на анализ, который позволяет точно подтвердить диагноз «хордома», определить ее тип и степень агрессивности. Эта информация имеет решающее значение для планирования дальнейшего лечения, например, необходимости проведения лучевой или протонной терапии.
• Создание условий для последующей адъювантной терапии. Даже после успешной операции часто рекомендуется проведение лучевой (особенно протонной) терапии, чтобы уничтожить возможные микроскопические остатки опухоли. Максимально полное удаление новообразования повышает эффективность последующего облучения.

Виды операций по удалению хордомы в зависимости от локализации

Выбор хирургического доступа и техники операции целиком зависит от расположения, размера и распространенности опухоли. Хордомы могут находиться в труднодоступных местах, что требует от хирурга применения специализированных методик. Все операции проводятся под общей анестезией.

Рассмотрим основные виды хирургических вмешательств для двух наиболее частых локализаций хордомы.

Хордомы основания черепа

Эти опухоли представляют наибольшую сложность из-за близости к головному мозгу, крупным сосудам и черепным нервам. Для их удаления применяются следующие подходы:

• Эндоскопический эндоназальный доступ (через нос). Современный, минимально инвазивный метод, при котором хирург получает доступ к опухоли через естественные носовые ходы с помощью эндоскопа. Этот способ позволяет избежать больших разрезов на лице и голове, сокращает время восстановления. Он наиболее эффективен для опухолей, расположенных в центральной части основания черепа.
• Трансоральный доступ (через рот). Применяется для удаления хордом, расположенных в области верхних шейных позвонков и нижних отделов основания черепа. Доступ осуществляется через ротовую полость.
• Открытая операция (краниотомия). Традиционный подход, который включает трепанацию черепа для получения доступа к опухоли. Этот метод применяется при очень больших новообразованиях, которые распространяются в стороны и которые невозможно удалить минимально инвазивными способами.

Хордомы позвоночника и крестца

Операции на этой области требуют особого внимания к сохранению стабильности позвоночника и функции тазовых органов.

• Задний доступ. Наиболее распространенный подход, при котором разрез делается на спине в проекции опухоли. Он позволяет удалить хордому крестца или позвонков, часто с необходимостью резекции части костных структур.
• Комбинированный доступ (передний и задний). Применяется для очень крупных опухолей, которые распространяются как вперед, в сторону брюшной полости, так и назад. Операция может проводиться в один или два этапа.

После удаления опухоли в позвоночнике или крестце часто требуется реконструктивная операция для стабилизации позвоночного столба с использованием металлических имплантатов (винтов, стержней).

Возможные риски и осложнения хирургического вмешательства

Любая нейрохирургическая операция сопряжена с определенными рисками. Перед принятием решения о вмешательстве важно обсудить все возможные осложнения с лечащим врачом. Риски можно разделить на общие, характерные для любой большой операции, и специфические, связанные с локализацией хордомы.

Общие риски:

• Инфекционные осложнения (менингит, нагноение раны).
• Кровотечение во время или после операции.
• Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
• Осложнения, связанные с анестезией.

Для лучшего понимания специфических рисков рассмотрим их в виде таблицы.

Важно понимать, что современная нейрохирургия, использование микрохирургической техники, интраоперационной навигации и нейромониторинга позволяют значительно снизить вероятность этих осложнений. Решение о проведении операции всегда принимается после тщательной оценки соотношения потенциальной пользы и рисков.

Что определяет выбор конкретного вида операции

Выбор тактики хирургического лечения — это всегда индивидуальное решение, которое принимает междисциплинарная команда специалистов на основе множества факторов. Не существует единого универсального подхода, подходящего для всех пациентов. На выбор метода операции влияют следующие аспекты:

• Точное расположение и размер опухоли. Это главный фактор. Например, небольшую опухоль в центре основания черепа можно удалить эндоскопически, а гигантскую хордому крестца, прорастающую в таз, — только через комбинированный доступ.
• Распространенность новообразования. Вовлечение в процесс окружающих структур — сосудов, нервов, мягких тканей — определяет сложность и объем вмешательства.
• Общее состояние здоровья пациента. Возраст, наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, легочных, диабета) влияют на переносимость операции и анестезии.
• Результаты предыдущего лечения. Если это рецидив опухоли, операция может быть технически сложнее из-за рубцовых изменений тканей после предыдущего вмешательства или лучевой терапии.
• Опыт и техническое оснащение клиники. Хирургия хордом требует наличия специализированной команды хирургов и современного оборудования, включая системы нейронавигации, эндоскопы, операционные микроскопы и аппаратуру для интраоперационного нейромониторинга.

Роль хирурга и междисциплинарной команды

Лечение хордомы — это не задача одного врача. Успешный результат возможен только при слаженной работе команды специалистов, куда входят нейрохирург, онколог, радиолог, химиотерапевт, патоморфолог и реабилитолог. Центральную роль в хирургическом этапе играет нейрохирург, специализирующийся на хирургии основания черепа или спинальной хирургии.

Квалификация хирурга, его опыт в проведении именно таких операций, является одним из ключевых факторов успеха. Перед операцией команда врачей тщательно планирует каждый этап вмешательства на основе данных КТ и МРТ, часто используя 3D-моделирование. Такой комплексный подход позволяет выбрать наиболее безопасную и эффективную тактику, минимизировать риски и добиться наилучшего результата для пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хордомы». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». Утверждены Минздравом РФ.
2. Нейрохирургия: учебник / под ред. А. Н. Коновалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 640 с.
3. Youmans and Winn Neurological Surgery / под ред. H. R. Winn. — 8-е изд. — Elsevier, 2022. — Т. 1–2.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Bone Cancer. — Версия 1.2024. — National Comprehensive Cancer Network, 2024.
5. WHO Classification of Tumours. Soft Tissue and Bone Tumours / WHO Classification of Tumours Editorial Board. — 5-е изд. — IARC, 2020. — Т. 3.