Когда гемисферэктомия невозможна: противопоказания и оценка рисков

Решение о проведении гемисферэктомии — это один из самых сложных шагов в лечении тяжелых форм эпилепсии. Однако несмотря на свою эффективность в определенных случаях, эта операция подходит далеко не всем. Понимание того, когда гемисферэктомия невозможна, и знание о противопоказаниях и процессе оценки рисков имеет решающее значение для пациентов и их семей. Это знание помогает принять взвешенное решение и избежать неоправданных надежд и, что важнее, серьезного вреда для здоровья. Отказ в проведении операции — это не приговор, а результат тщательного анализа, направленного на поиск наиболее безопасного и эффективного пути для конкретного пациента.

Что такое гемисферэктомия и почему она не всегда является выходом

Гемисферэктомия представляет собой радикальное нейрохирургическое вмешательство, в ходе которого удаляется или функционально отключается одно из полушарий головного мозга. Цель этой сложнейшей операции — прекратить изнурительные, не поддающиеся медикаментозному лечению эпилептические приступы, источник которых находится исключительно в одном, тяжело пораженном полушарии. Такое вмешательство рассматривается как крайняя мера, когда все другие методы лечения исчерпаны, а приступы угрожают развитию и жизни, особенно у детей с такими состояниями, как синдром Расмуссена, гемимегалэнцефалия или синдром Штурге — Вебера.

Ключевое условие для успешного проведения гемисферэктомии — это наличие здорового, функционально полноценного второго полушария. Именно оно должно взять на себя утраченные функции удаленной части мозга. Если второе полушарие также вовлечено в патологический процесс или неспособно к компенсации, операция не только не принесет пользы, но и может привести к катастрофическим последствиям. Поэтому оценка состояния «здорового» полушария является краеугольным камнем в принятии решения.

Абсолютные противопоказания: когда операция исключена

Абсолютные противопоказания — это условия, при которых проведение гемисферэктомии категорически запрещено. В таких ситуациях риски значительно превосходят любую потенциальную пользу, а сама операция может привести к необратимому ухудшению состояния пациента. Специалисты выделяют несколько ключевых факторов, делающих вмешательство невозможным.

• Двусторонние эпилептиформные очаги. Если электроэнцефалография (ЭЭГ) и другие методы диагностики показывают, что приступы исходят из обоих полушарий мозга, удаление одного из них не решит проблему. Приступы продолжатся, исходя из оставшегося полушария, а пациент получит тяжелейший неврологический дефицит без терапевтического эффекта.
• Значительное поражение «здорового» полушария. Если магнитно-резонансная томография (МРТ) или другие исследования выявляют структурные аномалии, повреждения или признаки заболевания в полушарии, которое планируется оставить, операция невозможна. Это полушарие не обладает достаточным функциональным резервом для компенсации функций удаленного.
• Тяжелые сопутствующие заболевания. Наличие у пациента декомпенсированных заболеваний сердца, легких, почек или системных нарушений свертываемости крови создает недопустимо высокий риск во время анестезии и самого хирургического вмешательства. Организм может просто не выдержать такой нагрузки.
• Прогрессирующие нейродегенеративные или метаболические заболевания. Если эпилепсия является лишь одним из симптомов общего заболевания, поражающего всю нервную систему, гемисферэктомия не остановит его прогрессирование. В таких случаях операция нецелесообразна, так как не влияет на первопричину состояния.

Относительные противопоказания и факторы риска

Относительные противопоказания — это ситуации, когда операция технически возможна, но связана с очень высокими рисками или сомнительной эффективностью. Решение в таких случаях принимается строго индивидуально, после взвешивания всех «за» и «против» мультидисциплинарной командой врачей. Ниже представлена таблица с основными факторами, которые требуют особого внимания.

Процесс оценки рисков: как принимается решение

Решение о возможности или невозможности проведения гемисферэктомии никогда не принимается одним врачом. Это результат слаженной работы целой команды специалистов на основе всестороннего и многоэтапного обследования. Этот процесс призван минимизировать неопределенность и дать максимально точный прогноз.

Основными этапами комплексной оценки являются:

• Нейровизуализация. Проведение высокоразрешающей МРТ для детальной оценки структуры обоих полушарий, выявления аномалий, опухолей или признаков воспаления. Иногда применяются ПЭТ и ОФЭКТ для оценки метаболизма и кровотока в мозге.
• Длительный видео-ЭЭГ-мониторинг. Это «золотой стандарт» для определения источника приступов. Пациент проводит несколько дней в стационаре под постоянным наблюдением с записью электрической активности мозга, что позволяет точно установить, исходят ли приступы из одного или обоих полушарий.
• Нейропсихологическое тестирование. Углубленное исследование когнитивных функций (памяти, внимания, речи, мышления) для оценки исходного состояния и прогнозирования возможных потерь. Это помогает понять, какие функции могут пострадать после операции.
• Функциональные тесты. Проведение функциональной МРТ (фМРТ) или теста Вада (амитал-натриевый тест) для точного определения местоположения критически важных зон (речи, памяти, движения) и их отношения к очагу эпилепсии.
• Медицинский консилиум. Обсуждение всех полученных данных командой, в которую входят нейрохирург, эпилептолог, невролог, нейропсихолог, реабилитолог и другие специалисты. Только на основе общего мнения выносится окончательный вердикт.

Что важно понимать, если в операции отказано

Получить заключение о невозможности проведения гемисферэктомии — это тяжелый эмоциональный удар для семьи, которая возлагала на операцию большие надежды. Важно понимать, что такой вердикт не означает прекращения борьбы с болезнью. Это означает, что для данного конкретного случая риски хирургического вмешательства перевешивают потенциальную пользу. Это решение принимается исключительно в интересах пациента, чтобы уберечь его от еще большего вреда.

Отказ в гемисферэктомии направляет усилия врачей и семьи на поиск и применение других методов контроля над приступами. Фокус смещается на подбор современных противоэпилептических препаратов, стимуляционные методы лечения (например, стимуляция блуждающего нерва — VNS), кетогенную диету или рассмотрение менее радикальных, паллиативных хирургических вмешательств, таких как каллозотомия. Путь борьбы с тяжелой эпилепсией долог, и задача специалистов — найти оптимальную стратегию, даже если гемисферэктомия не входит в ее число.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептические синдромы у детей». Разработчик: Ассоциация детских неврологов. – Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология: национальное руководство. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 880 с.
3. Youmans and Winn Neurological Surgery / Edited by H. Richard Winn. – 7th ed. – Elsevier, 2017. – Vol. 1–4.
4. Engel J. Jr., Wiebe S., French J., et al. Practice guideline: Temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, in association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons // Neurology. – 2003. – Vol. 60(4). – P. 538–547.
5. Wiebe S., Blume W. T., Girvin J. P., Eliasziw M. A practice parameter: Vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. – 2002. – Vol. 59(5). – P. 661–671.
6. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Холин А.А. Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей. – М.: АртСервис Лтд, 2011. – 680 с.