Лазерная коагуляция и витреоэктомия: хирургия при тромбозе сетчатки

Хирургическое лечение, включающее такие методы, как лазерная коагуляция сетчатки и витреоэктомия, является ключевым этапом в борьбе с тяжелыми последствиями тромбоза вен сетчатки. Эти вмешательства направлены не на устранение самого тромба, а на борьбу с осложнениями, которые он вызывает: отеком центральной зоны сетчатки (макулы), ростом патологических новообразованных сосудов и кровоизлияниями в полость глаза. Основная цель таких операций — стабилизировать зрение и предотвратить его необратимую потерю, вызванную вторичными изменениями в глазу после окклюзии сосуда.

Когда хирургическое вмешательство становится необходимым при тромбозе вен сетчатки

Решение о необходимости хирургического лечения принимается офтальмологом на основе комплексной диагностики и динамического наблюдения. Вмешательство требуется не во всех случаях тромбоза, а лишь при развитии конкретных, угрожающих зрению осложнений. Как правило, операция рассматривается, когда консервативные методы, например, инъекции специальных препаратов в полость глаза, не приносят достаточного эффекта или не могут быть применены.

Основными показаниями к хирургическому лечению служат три грозных состояния:

• Неоваскуляризация. В ответ на кислородное голодание (ишемию), вызванное тромбозом, сетчатка начинает вырабатывать особые вещества, стимулирующие рост новых, но неполноценных кровеносных сосудов. Эти сосуды очень хрупкие, они легко лопаются, вызывая кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), или могут спровоцировать развитие вторичной глаукомы. Лазерная коагуляция сетчатки в этом случае помогает подавить этот патологический процесс.
• Обширное кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм). Если новообразованные сосуды уже лопнули и кровь заполнила полость глаза, зрение резко падает. Если такое кровоизлияние не рассасывается самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев, требуется его хирургическое удаление с помощью витреоэктомии.
• Тракционный синдром. Иногда на поверхности сетчатки формируются фиброзные пленки, которые стягивают и деформируют ее, вызывая искажение зрения. В ходе витреоэктомии хирург может аккуратно удалить эти мембраны.

Важно понимать, что цель операции — не вернуть зрение к исходному состоянию до болезни, а остановить дальнейшее ухудшение и, по возможности, частично улучшить зрительные функции, пострадавшие от осложнений.

Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС): цель и методика проведения

Лазерная коагуляция сетчатки — это амбулаторная процедура, которая является одним из «золотых стандартов» в лечении последствий ишемии сетчатки. Ее суть заключается в нанесении микроскопических ожогов лазером на определенные участки глазного дна. Это позволяет разрушить зоны сетчатки, страдающие от недостатка кислорода, тем самым уменьшая общую потребность в нем и снижая выработку факторов роста новообразованных сосудов.

В зависимости от цели выделяют несколько видов лазерной коагуляции (ЛКС):

• Панретинальная лазерная коагуляция (ПРЛК). Этот метод используется при обширной ишемии и неоваскуляризации. Лазерные коагуляты наносятся по всей периферии сетчатки, не затрагивая ее центральную, наиболее важную для зрения, часть — макулу. Создавая множество мелких рубцов, ПРЛК эффективно подавляет рост патологических сосудов и снижает риск кровоизлияний и неоваскулярной глаукомы. Процедура может проводиться в несколько этапов.
• Секторальная или барьерная лазерная коагуляция. Применяется, когда зона ишемии ограничена определенным сектором сетчатки. Лазерное воздействие оказывается только на пораженный участок.
• Фокальная лазерная коагуляция. Ранее широко применялась для лечения макулярного отека. Лазером точечно «прижигались» микрососуды, пропускающие жидкость в центр сетчатки. Сегодня этот метод уступил место более эффективным интравитреальным инъекциям, но в некоторых случаях может использоваться как дополнение.

Сама процедура проводится под местной капельной анестезией. Пациент сидит перед специальным аппаратом (лазерной установкой), на глаз устанавливается контактная линза, которая позволяет сфокусировать лазерный луч. Во время сеанса пациент видит яркие вспышки света. Многие опасаются болевых ощущений, однако процедура чаще всего безболезненна, хотя может ощущаться легкий дискомфорт или покалывание. Длительность одного сеанса панретинальной лазерной коагуляции обычно составляет 15–20 минут.

Витреоэктомия: показания и суть операции при окклюзии вен сетчатки

Витреоэктомия — это серьезное микрохирургическое вмешательство, которое проводится в условиях операционной. Суть операции заключается в удалении стекловидного тела — гелеобразного вещества, заполняющего полость глаза. Необходимость в этом возникает при тяжелых осложнениях окклюзии вен сетчатки.

Ключевым показанием к витреоэктомии является массивный, непроходящий гемофтальм (кровоизлияние). Когда кровь заполняет стекловидное тело, она блокирует прохождение света к сетчатке, и зрение резко падает до уровня светоощущения. Если кровь не рассасывается, единственным способом очистить оптические среды глаза является удаление пропитанного кровью стекловидного тела.

Операция проходит следующим образом:

1. Хирург делает три микропрокола в стенке глазного яблока размером менее 1 мм.
2. Через один порт вводится специальный инструмент — витреотом, который измельчает и аспирирует (отсасывает) стекловидное тело.
3. Через другой порт подается сбалансированный солевой раствор для поддержания нормального тонуса глаза.
4. Третий порт используется для эндоосветителя — миниатюрного оптоволоконного источника света.
5. После удаления стекловидного тела и крови хирург получает доступ к сетчатке и может выполнить дополнительные манипуляции: удалить фиброзные пленки с ее поверхности или провести лазерную коагуляцию изнутри (эндолазеркоагуляцию).

Один из частых вопросов пациентов: что будет в глазу вместо удаленного стекловидного тела? Полость глаза заполняется стерильным солевым раствором, который со временем замещается собственной внутриглазной жидкостью. В некоторых случаях для надежного прилегания сетчатки в глаз могут временно ввести пузырек газа или силиконовое масло.

Сравнительная таблица методов: лазерная коагуляция против витреоэктомии

Чтобы лучше понять различия между двумя основными хирургическими подходами при тромбозе сетчатки, рассмотрим их ключевые характеристики в виде таблицы. Важно помнить, что эти методы не столько конкурируют, сколько дополняют друг друга, решая разные задачи.

Подготовка к операции и реабилитационный период

Успех хирургического лечения во многом зависит от правильной подготовки и строгого соблюдения рекомендаций в послеоперационном периоде. Этот этап требует от пациента ответственности и терпения.

Подготовка к вмешательству

Перед любой операцией, будь то лазерная коагуляция или витреоэктомия, необходимо пройти полное офтальмологическое обследование. Оно включает визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, а также оптическую когерентную томографию (ОКТ) и флуоресцентную ангиографию для оценки состояния сетчатки. Кроме того, потребуется сдать стандартный набор анализов (анализы крови, мочи, ЭКГ) и получить заключение терапевта об отсутствии противопоказаний. Важно сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах, особенно о разжижающих кровь (антикоагулянтах и антиагрегантах), так как их может потребоваться временно отменить.

Восстановление после операции

Реабилитационный период после лазерной коагуляции сетчатки обычно короткий. В первые дни может наблюдаться затуманивание зрения, повышенная чувствительность к свету. Врач назначает противовоспалительные капли на несколько дней. Существенных ограничений в образе жизни нет.

Восстановление после витреоэктомии более длительное и сложное. Оно включает:

• Медикаментозную терапию: Обязательно назначаются антибактериальные и противовоспалительные капли на срок до месяца для предотвращения инфекций и воспаления.
• Ограничение физической активности: В течение нескольких недель необходимо избегать поднятия тяжестей, наклонов, резких движений, занятий спортом. Это нужно для предотвращения повышения внутриглазного давления и смещения внутренних структур глаза.
• Соблюдение определенного положения головы: Если в полость глаза был введен газ, врач порекомендует поддерживать определенное положение головы (например, смотреть вниз) в течение нескольких дней, чтобы газовый пузырь правильно прижимал сетчатку.
• Ограничение зрительных нагрузок: В первое время лучше избегать чтения, работы за компьютером, просмотра телевизора.

Зрение после витреоэктомии восстанавливается постепенно, в течение нескольких недель или даже месяцев. Окончательный результат можно будет оценить только после полного заживления глаза.

Возможные риски и ожидаемые результаты хирургического лечения

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками, и пациент должен быть о них проинформирован. Несмотря на высокую безопасность современных технологий, осложнения возможны. К ним относятся инфекционное воспаление (эндофтальмит), повышение или понижение внутриглазного давления, прогрессирование катаракты, отслойка сетчатки, повторные кровоизлияния. Однако частота таких осложнений при соблюдении всех технологий и рекомендаций крайне низка.

Что касается ожидаемых результатов, важно сформировать реалистичные ожидания. Основная цель хирургии при последствиях тромбоза вен сетчатки — это не полное восстановление утраченного зрения, а его стабилизация. Успехом считается остановка прогрессирования болезни и предотвращение слепоты. В случаях, когда операция (например, витреоэктомия) проводится для удаления крови из глаза, зрение может значительно улучшиться, но его острота будет зависеть от исходного состояния самой сетчатки, поврежденной тромбозом. Лазерная коагуляция может вызвать сужение полей зрения, но это является осознанной платой за сохранение центрального, самого важного зрения.

Список литературы

1. Окклюзии вен сетчатки. Клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». — М., 2020.
2. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход / пер. с англ.; под ред. С. Э. Аветисова. — 9-е изд. — М.: Логосфера, 2021. — 944 с.
3. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 752 с.
4. Ryan S.J., Sadda S.R., Hinton D.R., et al. Retina. — 6th ed. — Elsevier, 2018. — Vol. 1–3.
5. Flaxel C.J., Adelman R.A., Bailey S.T., et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern® // Ophthalmology. — 2020. — Vol. 127 (2). — P. 288–320.