Инъекции анти-VEGF и стероидов: лечение тромбоза вен сетчатки

Инъекции анти-VEGF и стероидов являются золотым стандартом в лечении основных осложнений тромбоза вен сетчатки, которые напрямую ведут к снижению зрения. Эта терапия направлена не на устранение самого тромба, а на борьбу с его последствиями — макулярным отеком и ростом патологических новообразованных сосудов. Основная цель такого лечения — уменьшить отек центральной зоны сетчатки, остановить прогрессирование заболевания, а также сохранить и, по возможности, улучшить зрительные функции, возвращая пациенту способность четко видеть.

Почему возникают отек и потеря зрения при тромбозе вен сетчатки

Чтобы понять, как работают инъекции, важно разобраться в процессах, происходящих в глазу после закупорки вены. Тромбоз нарушает нормальный отток крови из сетчатки. Это приводит к застою крови, повышению давления внутри сосудов и, что самое главное, к кислородному голоданию (гипоксии) тканей сетчатки. В ответ на гипоксию организм запускает компенсаторный механизм и начинает усиленно вырабатывать особое вещество — фактор роста эндотелия сосудов (сокращенно VEGF, от английского Vascular Endothelial Growth Factor).

Именно избыток фактора роста эндотелия сосудов становится причиной двух главных проблем:

• Макулярный отек. VEGF повышает проницаемость стенок кровеносных сосудов. Из-за этого жидкая часть крови начинает просачиваться в окружающие ткани сетчатки, вызывая ее утолщение и отек. Если этот процесс затрагивает макулу — центральную область сетчатки, ответственную за ясное и детальное зрение, — зрение становится размытым, искаженным, как при взгляде через толщу воды.
• Неоваскуляризация. Фактор роста эндотелия сосудов стимулирует рост новых, неполноценных кровеносных сосудов. Эти сосуды очень хрупкие, легко разрываются, приводя к кровоизлияниям в стекловидное тело (гемофтальм), и могут стать причиной развития вторичной, трудно поддающейся лечению глаукомы.

Таким образом, само по себе наличие тромба не так опасно, как каскад реакций, который он запускает. Именно на прерывание этого каскада и нацелена современная инъекционная терапия.

Механизм действия: как инъекции борются с последствиями тромбоза

Лечение направлено на блокировку ключевого звена патологического процесса — фактора роста эндотелия сосудов или на подавление воспалительной реакции. Для этого используются препараты двух основных групп, которые вводятся непосредственно внутрь глаза, в стекловидное тело. Такая процедура называется интравитреальной инъекцией.

Анти-VEGF препараты. Это специально разработанные молекулы, которые связываются с фактором роста эндотелия сосудов и нейтрализуют его. Представьте, что VEGF — это ключ, а сосудистая стенка — замок. Препарат блокирует этот ключ, не давая ему открыть замок. В результате проницаемость сосудов снижается, жидкость перестает выходить в сетчатку, и макулярный отек постепенно уменьшается. Также блокируется стимул для роста новых патологических сосудов.

Кортикостероиды. Это мощные противовоспалительные препараты. При тромбозе вен сетчатки воспаление играет значительную роль в развитии отека. Стероиды подавляют воспалительную реакцию, стабилизируют сосудистую стенку и уменьшают ее проницаемость. Их эффект также направлен на уменьшение макулярного отека, но через другие биохимические пути, не связанные напрямую с блокировкой VEGF.

Основные группы препаратов для интравитреальных инъекций

В клинической практике для лечения последствий окклюзии вен сетчатки используется несколько препаратов. Выбор конкретного лекарственного средства и тактики лечения определяет лечащий врач-офтальмолог на основании данных обследования, состояния глаза и общего здоровья пациента.

Вот основные препараты, применяемые для интравитреальных инъекций:

• Ингибиторы ангиогенеза (анти-VEGF терапия):
  • Афлиберцепт. Считается одним из наиболее мощных препаратов, так как связывает не только VEGF, но и другие схожие факторы роста.
  • Ранибизумаб. Специально разработанный для использования в офтальмологии препарат, который эффективно блокирует фактор роста эндотелия сосудов.
  • Бевацизумаб. Изначально был создан для лечения онкологических заболеваний, но показал высокую эффективность и в офтальмологии. Его применение при тромбозе вен сетчатки является «офф-лейбл» (вне инструкции), но широко распространено во всем мире.
• Кортикостероиды:
  • Дексаметазон (в виде имплантата). Препарат вводится в виде микроскопического имплантата, который медленно высвобождает лекарство в течение нескольких месяцев. Это позволяет сократить количество необходимых инъекций.
  • Триамцинолон. Применяется в виде суспензии. Его использование в настоящее время ограничено из-за более высокого риска побочных эффектов, таких как повышение внутриглазного давления и развитие катаракты.

Сравнение анти-VEGF препаратов и кортикостероидов

Хотя обе группы препаратов нацелены на борьбу с макулярным отеком, у них есть свои особенности, преимущества и недостатки. Выбор терапии всегда индивидуален. Для наглядности приведем сравнение в таблице.

Как проходит процедура интравитреальной инъекции

Многих пациентов пугает сама мысль об уколе в глаз. Важно понимать, что процедура проводится в стерильных условиях операционной опытным врачом и является практически безболезненной. Весь процесс занимает немного времени и проходит в несколько этапов.

1. Подготовка. В глаз многократно закапывают антибактериальные и анестезирующие капли. Анестезия полностью «замораживает» поверхность глаза, поэтому боль во время укола не ощущается. Кожа вокруг глаза обрабатывается антисептиком.
2. Фиксация века. Для того чтобы пациент не моргнул в самый ответственный момент, устанавливается специальный небольшой расширитель — векорасширитель. Это не больно, но может вызывать чувство давления.
3. Инъекция. Врач просит пациента посмотреть в определенном направлении и делает укол очень тонкой иглой в склеру (белую часть глаза), в стороне от оптического центра. Сам укол длится всего секунду. Пациент может ощутить легкое давление или увидеть «круги» перед глазом.
4. Завершение. После инъекции игла извлекается, векорасширитель убирается. Врач проверяет внутриглазное давление и убеждается, что все в порядке. На глаз могут наложить асептическую повязку.

Весь процесс от начала закапывания капель до завершения обычно занимает 15–20 минут. Сама инъекция — это лишь мгновение.

Рекомендации после инъекции: что можно и чего нельзя делать

После интравитреальной инъекции важно соблюдать определенные правила, чтобы минимизировать риск осложнений, в первую очередь — инфекции. Врач обязательно даст подробные инструкции, но общие рекомендации таковы.

Вот что нужно делать в первые дни после процедуры:

• Закапывать капли. Необходимо строго по схеме, назначенной врачом, использовать противовоспалительные и антибактериальные капли.
• Следить за гигиеной. Не трогать глаз грязными руками.
• Наблюдать за состоянием. Обращать внимание на любые тревожные симптомы.

А вот чего следует избегать:

• Попадания воды. Нельзя мыть голову, принимать душ или посещать бассейн так, чтобы вода попадала в глаз, обычно в течение 3–5 дней.
• Физических нагрузок. Следует избегать поднятия тяжестей, занятий спортом, работы в наклонном положении в течение нескольких дней.
• Посещения бани, сауны. Высокая температура и влажность могут способствовать развитию инфекции.
• Макияжа. Женщинам рекомендуется воздержаться от использования косметики для глаз на 5–7 дней.

Небольшой дискомфорт, чувство инородного тела или «песка» в глазу, а также появление «плавающих мушек» или небольшого кровоизлияния на белке глаза — это нормальные явления после укола, которые проходят самостоятельно. Однако при появлении сильной боли, резком снижении зрения, «пелены» или «шторки» перед глазом необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу.

Чего ожидать от лечения: эффективность и длительность курса

Инъекции анти-VEGF и стероидов демонстрируют высокую эффективность в лечении макулярного отека, вызванного тромбозом вен сетчатки. У большинства пациентов удается стабилизировать зрение и предотвратить его дальнейшее падение. У значительной части пациентов зрение улучшается, иногда существенно.

Важно понимать, что это лечение — не разовая процедура, а длительный курс. Эффект от одной инъекции временный, так как организм продолжает вырабатывать фактор роста эндотелия сосудов. Лечение обычно начинается с так называемой «загрузочной» фазы: 3–5 инъекций с интервалом в один месяц. Далее врач оценивает динамику и переходит к поддерживающей терапии. Режим инъекций подбирается индивидуально: это может быть фиксированный интервал (например, раз в 2 месяца) или режим «лечить и увеличивать интервал» (Treat-and-Extend), когда промежуток между уколами постепенно удлиняется, пока состояние остается стабильным.

Длительность лечения индивидуальна и может составлять несколько лет. Цель — добиться стойкой ремиссии, когда отек не возвращается в течение длительного времени, и перевести заболевание в неактивную фазу.

Возможные риски и побочные эффекты инъекционной терапии

Несмотря на то что интравитреальные инъекции являются стандартной и относительно безопасной процедурой, как и любое медицинское вмешательство, они несут в себе определенные риски. Большинство из них встречается редко, и врач принимает все меры для их предотвращения.

Наиболее частые и неопасные явления:

• Субконъюнктивальное кровоизлияние. Красное пятно на белке глаза в месте укола. Выглядит пугающе, но абсолютно безвредно и проходит само за 1–2 недели.
• «Летающие мушки». Появление плавающих помутнений в поле зрения, которые обычно связаны с попаданием в стекловидное тело пузырьков воздуха или самого препарата. Проходят в течение нескольких дней.
• Дискомфорт в глазу. Ощущение песка или инородного тела, слезотечение.

Более серьезные, но редкие осложнения:

• Эндофтальмит. Грозное инфекционное воспаление внутренних оболочек глаза. Встречается крайне редко (примерно 1 случай на несколько тысяч инъекций) при соблюдении всех правил асептики. Это главная причина, по которой необходимо строго следовать рекомендациям врача после процедуры.
• Повышение внутриглазного давления. Чаще встречается при использовании кортикостероидов. Обычно носит временный характер и хорошо контролируется специальными каплями.
• Отслойка сетчатки. Очень редкое осложнение, связанное с механическим воздействием во время инъекции.
• Травма хрусталика и его помутнение (катаракта). Риск минимален при правильной технике выполнения укола. Ускорение развития катаракты более характерно для стероидной терапии.

Перед началом лечения врач подробно обсудит с вами потенциальные риски и пользу от терапии, чтобы вы могли принять взвешенное решение. Регулярное наблюдение позволяет своевременно выявлять и купировать любые нежелательные реакции.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Окклюзии вен сетчатки». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». – 2020.
2. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 с.
3. Flaxel C. J., Adelman R. A., Bailey S. T., et al. (2020). Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology, 127(2), pp. 288–320.
4. Scott I. U., Campochiaro P. A., Danis R. P., & Ip M. S. for the SCORE2 Investigator Group (2017). SCORE2 Report 1: Study Design and Baseline Characteristics in the Study of COmparative Treatments for REtinal Vein Occlusion 2 (SCORE2). Ophthalmic surgery, lasers & imaging retina, 48(1), pp. 38–46.
5. Campochiaro P. A., Heier J. S., Feiner L., et al. (2010). Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: ninety-six-week results of the BRAVO study. Ophthalmology, 117(6), pp. 1102–1112.e1.