Офтальмоскопия при окклюзии артерий сетчатки: что видит врач при осмотре

Офтальмоскопия при окклюзии артерий сетчатки является ключевым и зачастую первым диагностическим методом, позволяющим визуально оценить последствия острой сосудистой катастрофы в глазу. Это исследование глазного дна дает возможность врачу-офтальмологу увидеть характерные изменения, вызванные прекращением кровотока по центральной артерии сетчатки или ее ветвям. Картина, которую видит специалист, настолько специфична, что во многих случаях позволяет поставить точный диагноз непосредственно во время осмотра. Понимание этих признаков помогает оценить масштаб поражения и определить дальнейшую тактику ведения пациента.

Что такое офтальмоскопия и почему она важна при подозрении на окклюзию артерий

Офтальмоскопия — это метод визуального осмотра глазного дна, к которому относятся сетчатка, диск зрительного нерва, макула (центральная область сетчатки) и сосуды. Процедура проводится с помощью специального прибора — офтальмоскопа. Для пациента это безболезненное и неинвазивное исследование. Врач может использовать прямой офтальмоскоп, который дает большое увеличение, или непрямой, позволяющий осмотреть более широкую область сетчатки. Часто осмотр проводится через щелевую лампу с использованием специальных высокодиоптрийных линз.

Важность этого метода при подозрении на острую окклюзию артерии сетчатки (ОАС) невозможно переоценить. Это состояние, которое часто называют «инсультом глаза», требует немедленной диагностики. Офтальмоскопия позволяет врачу буквально заглянуть внутрь глаза и увидеть прямые последствия ишемии (кислородного голодания) тканей сетчатки. В отличие от многих других состояний, где диагноз требует сложных инструментальных исследований, при окклюзии артериального русла сетчатки изменения на глазном дне появляются очень быстро и носят характерный вид.

Классическая картина глазного дна при окклюзии центральной артерии сетчатки (ОЦАС)

Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) — это закупорка главного сосуда, питающего всю сетчатку. Это приводит к обширному ишемическому повреждению. Офтальмоскопическая картина при ОЦАС очень яркая и включает несколько ключевых признаков, которые появляются в первые часы после сосудистой катастрофы.

Вот основные изменения, которые врач видит на глазном дне:

• Симптом «вишневой косточки». Это самый известный и патогномоничный (то есть характерный именно для этого заболевания) признак ОЦАС. В центральной области сетчатки, макуле, на фоне общей молочно-белой окраски ишемизированной сетчатки ярко выделяется красное пятно. Такой эффект возникает потому, что сама центральная ямка (фовеа) очень тонкая и получает питание из другого источника — сосудистой оболочки, которая просвечивает через нее. Вся остальная сетчатка из-за отека становится непрозрачной и бледной, создавая контраст.
• Выраженный отек и помутнение сетчатки. В результате острой нехватки кислорода клетки внутренних слоев сетчатки набухают, что приводит к ее отеку. На вид она становится бледной, молочно-белого или сероватого цвета, теряет свою прозрачность.
• Резкое сужение артерий. Артерии на глазном дне выглядят значительно суженными, иногда до состояния «серебряной проволоки». Это происходит из-за падения давления внутри сосуда и спазма. Кровь в них может двигаться прерывисто или отсутствовать вовсе.
• Бледность диска зрительного нерва (ДЗН). Диск зрительного нерва, место выхода зрительного нерва из глазного яблока, также становится бледным, а его границы могут быть несколько размытыми из-за отека окружающих тканей.

Особенности офтальмоскопической картины при окклюзии ветви артерии сетчатки (ОВАС)

В отличие от окклюзии центральной артерии сетчатки, при которой страдает вся сетчатка, окклюзия ветви артерии сетчатки (ОВАС) затрагивает только определенный ее сектор. Закупорка происходит в одной из ветвей центральной артерии, что приводит к локальному, а не тотальному нарушению кровообращения. Соответственно, и картина на глазном дне будет ограниченной.

Врач увидит все те же признаки ишемии, но только в пределах зоны, которую питала пораженная ветвь. Отек и побледнение сетчатки будут иметь четкие границы, соответствующие бассейну кровоснабжения закупоренного сосуда. Симптом «вишневой косточки» при ОВАС, как правило, отсутствует, так как центральная зона (макула) может быть не затронута. Если же окклюзия произошла в ветви, питающей макулу, зрение страдает значительно.

Для наглядности приведем сравнительную таблицу признаков при осмотре глазного дна.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего офтальмолога (окулиста) в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти офтальмолога (окулиста) рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Дополнительные находки: что еще можно увидеть на глазном дне

Помимо классических признаков, внимательный осмотр глазного дна при окклюзии артерий сетчатки может выявить и другие важные детали. Иногда удается увидеть непосредственную причину закупорки — эмбол, который застрял в сосуде.

• Эмболы в сосудах. Это могут быть блестящие, желтоватые кристаллы холестерина (бляшки Холенхорста) или белесоватые фибринозно-тромбоцитарные эмболы. Обнаружение эмбола не только подтверждает диагноз, но и помогает понять причину окклюзии, что критически важно для профилактики повторных эпизодов, в том числе инсульта головного мозга.
• Симптом прерывистого тока крови. В некоторых случаях в артериях можно наблюдать сегментацию столбика крови. Кровь движется не сплошным потоком, а отдельными фрагментами, что напоминает движение товарных вагонов. Это свидетельствует о выраженном замедлении кровотока.

Динамика изменений: как меняется картина глазного дна со временем

Офтальмоскопическая картина при окклюзии артерий сетчатки не статична. Она меняется с течением времени. Понимание этой динамики помогает врачу оценить давность процесса и спрогнозировать исход.

В первые часы и дни доминируют признаки острого ишемического отека: бледность сетчатки, «вишневая косточка». Через несколько недель отек сетчатки постепенно спадает, и она снова приобретает свой нормальный розовый цвет. Однако это не означает восстановления функций. На месте погибших нервных клеток формируется атрофия. Артерии остаются суженными, а диск зрительного нерва со временем становится мертвенно-бледным, что свидетельствует о его атрофии. Эта бледность ДЗН является необратимым признаком и указывает на гибель зрительных волокон.

Таким образом, офтальмоскопия является незаменимым методом для быстрой и точной диагностики окклюзии артерий сетчатки. Она позволяет не только поставить диагноз, но и оценить распространенность поражения, а иногда и выявить его причину, что является основой для дальнейших лечебных и профилактических мероприятий.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Окклюзии ретинальных вен и артерий». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». – 2020.
2. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904 с.
3. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т. И., Бунин А. Я. Сосудистые заболевания глаза. – М.: Медицина, 1990. – 272 с.
4. Kanski, J. J., & Bowling, B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 8th ed. Elsevier, 2016.
5. Yanoff, M., & Duker, J. S. Ophthalmology. 5th ed. Elsevier, 2019.
6. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 12: Retina and Vitreous. American Academy of Ophthalmology, 2022-2023.