Повторная СЛТ: когда можно повторить процедуру и ее эффективность при глаукоме

Повторная селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) — это важная и хорошо изученная опция для пациентов с глаукомой, у которых эффект от первичной процедуры со временем снизился. Важно понимать, что постепенное ослабление гипотензивного (снижающего давление) эффекта — это ожидаемое явление, а не признак неэффективности метода в целом. Возможность повторения СЛТ позволяет надолго отсрочить переход к более инвазивным методам лечения, таким как хирургическое вмешательство, и поддерживать внутриглазное давление на безопасном уровне с минимальными рисками.

Почему снижается эффект от селективной лазерной трабекулопластики

Снижение эффекта от первичной процедуры СЛТ — это естественный процесс, связанный с биологическими особенностями дренажной системы глаза. Селективная лазерная трабекулопластика направлена на стимуляцию клеток трабекулярной сети — естественного фильтра глаза, отвечающего за отток внутриглазной жидкости. Лазерное воздействие активизирует макрофаги (клетки-«чистильщики»), которые удаляют пигментные отложения и клеточный «мусор», улучшая отток. Однако со временем этот эффект может ослабевать по нескольким причинам.

• Естественное старение тканей. Ткани трабекулярной сети, как и любые другие в организме, подвержены возрастным изменениям. Процессы клеточного обновления замедляются, и дренажная система снова может начать работать менее эффективно.
• Прогрессирование глаукомы. Глаукома — это хроническое прогрессирующее заболевание. Даже после успешной СЛТ патологические процессы в глазу продолжаются, что со временем может снова привести к повышению внутриглазного давления (ВГД).
• Репопуляция клеток. Трабекулярная сеть обладает способностью к регенерации. Со временем клетки, которые были стимулированы лазером, обновляются, и их место занимают новые, которые могут быть менее восприимчивы к стимуляции, или же в дренажной системе вновь накапливаются отложения.

Понимание этих механизмов помогает снять тревогу. Ослабление эффекта от первой селективной лазерной трабекулопластики — это не ошибка в лечении, а закономерный этап в управлении хроническим заболеванием, который предусматривает возможность повторного вмешательства.

Показания к проведению повторной СЛТ

Решение о проведении повторной процедуры селективной лазерной трабекулопластики принимает врач-офтальмолог на основе комплексной оценки состояния пациента. Главный критерий — недостаточный контроль над внутриглазным давлением после того, как эффект от первой процедуры исчерпал себя. Ниже перечислены основные показания для повторения СЛТ.

• Положительный ответ на первичную процедуру. Если первая СЛТ привела к значительному и стойкому снижению ВГД (обычно на 20–30% от исходного уровня), это является сильным предиктором успеха повторного вмешательства.
• Постепенное повышение ВГД. Повторная СЛТ наиболее целесообразна, когда внутриглазное давление, ранее успешно контролируемое, начинает снова повышаться и выходить за пределы целевых значений, установленных врачом.
• Необходимость усиления гипотензивного режима. Процедуру можно рассматривать как альтернативу добавлению новых гипотензивных капель или переходу на более сильные препараты, особенно если у пациента есть непереносимость медикаментов или трудности с их регулярным применением.
• Отсутствие выраженных структурных изменений. Повторное вмешательство наиболее эффективно, когда дренажная система глаза не имеет грубых рубцовых изменений или значительных повреждений, которые могли бы препятствовать оттоку жидкости.

Оптимальные сроки для повторения процедуры

Определение правильного времени для повторной селективной лазерной трабекулопластики — ключевой фактор успеха. Слишком раннее или слишком позднее вмешательство может снизить его эффективность. Как правило, эффект от первой СЛТ длится от 1 до 5 лет. Повторную процедуру обычно не проводят ранее чем через 6–12 месяцев после предыдущей. Этот интервал необходим, чтобы ткани дренажной системы глаза полностью восстановились после лазерного воздействия и можно было объективно оценить долгосрочный результат первичного лечения. Врач ориентируется на динамику внутриглазного давления: как только ВГД начинает стабильно превышать целевые показатели, несмотря на медикаментозную терапию (если она применяется), ставится вопрос о повторной лазерной стимуляции.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего офтальмолога (окулиста) в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти офтальмолога (окулиста) рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Эффективность повторной селективной лазерной трабекулопластики

Многочисленные клинические исследования показывают, что повторная СЛТ является эффективным методом снижения ВГД. В большинстве случаев удается достичь клинически значимого результата, хотя он может несколько отличаться от эффекта первичной процедуры. Важно обсуждать с врачом реалистичные ожидания от лечения. Для наглядности основные параметры эффективности представлены в таблице.

Таким образом, повторная селективная лазерная трабекулопластика остается надежным инструментом в арсенале офтальмолога. Даже если степень снижения давления или длительность эффекта окажутся несколько меньше, это все равно позволяет отсрочить необходимость в более агрессивном лечении и сохранить зрение пациента.

Возможные риски и противопоказания

Опасения пациентов относительно безопасности повторной процедуры вполне понятны. Важно знать, что повторная селективная лазерная трабекулопластика считается безопасной процедурой с низким риском, сопоставимым с первичным вмешательством. Осложнения редки и, как правило, носят временный характер.

К возможным временным побочным эффектам относятся:

• кратковременное повышение ВГД сразу после процедуры (обычно контролируется каплями);
• легкое воспаление внутри глаза (увеит), которое хорошо поддается лечению противовоспалительными каплями;
• незначительный дискомфорт или ощущение «песка» в глазу в первые часы после процедуры.

Существуют и противопоказания, при которых повторная СЛТ не рекомендуется. Основные из них:

• отсутствие эффекта от первичной процедуры СЛТ (если первое вмешательство не привело к снижению ВГД, повторное, скорее всего, также будет неэффективным);
• тяжелые формы глаукомы с выраженными рубцовыми изменениями в углу передней камеры глаза;
• наличие активного воспалительного процесса в глазу (например, увеита);
• неоваскулярная или увеальная глаукома, при которых механизм повышения ВГД связан с другими причинами.

Что делать, если повторная СЛТ неэффективна

Отсутствие желаемого результата после повторной селективной лазерной трабекулопластики — это не тупик, а сигнал к смене тактики лечения. Глаукома требует гибкого и индивидуального подхода, и современная офтальмология предлагает множество альтернативных решений. Если повторная процедура не привела к стабилизации внутриглазного давления, врач может предложить следующие шаги.

1. Коррекция медикаментозной терапии. Это может быть добавление новых гипотензивных капель, замена препаратов на более сильные или использование комбинированных средств для усиления эффекта.
2. Другие виды лазерного лечения. В некоторых случаях могут быть рассмотрены другие лазерные методики, например микроимпульсная циклофотокоагуляция, которая воздействует на структуры, вырабатывающие внутриглазную жидкость.
3. Хирургическое лечение глаукомы. Если лазерные и медикаментозные методы исчерпали свою эффективность, следующим шагом является антиглаукомная операция. Наиболее распространенные виды — трабекулэктомия или имплантация дренажных устройств (клапанов). Эти операции создают новые пути оттока для внутриглазной жидкости и позволяют достичь стойкого снижения ВГД.

Важно помнить, что главная цель лечения глаукомы — сохранение зрения. Своевременный переход к другому методу лечения при недостаточной эффективности текущего является залогом успешного контроля над заболеванием.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Глаукома первично открытоугольная». Разработчик: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей / под ред. Е. А. Егорова, Ю. С. Астахова, В. П. Еричева. — 4-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 384 с.
3. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for the Management of Glaucoma. 5th ed. // British Journal of Ophthalmology. — 2021. — Vol. 105, Suppl 1. — P. 1–169.
4. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. — San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2020.
5. Gazzard G., Konstantakopoulou E., Garway-Heath D., et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial // The Lancet. — 2019. — Vol. 393, No. 10180. — P. 1505–1516.