Операция Уиппла при раке поджелудочной железы: показания и последствия

Рак поджелудочной железы — агрессивное заболевание, требующее комплексного подхода. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР), известная как операция Уиппла, — единственный радикальный метод лечения при локализованных опухолях головки железы. Эта сложная процедура требует высокой квалификации хирурга и тщательной подготовки пациента. Понимание показаний, этапов и возможных последствий помогает принять взвешенное решение.

Что такое операция Уиппла

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) — хирургическое вмешательство, при котором удаляют головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, часть желудка и регионарные лимфоузлы. Затем восстанавливают непрерывность пищеварительного тракта, формируя анастомозы между оставшимися органами. Название операция получила в честь американского хирурга Аллена Уиппла, впервые выполнившего её в 1935 году. Современные модификации включают классический открытый доступ и менее инвазивные лапароскопические техники.

Ключевые показания к проведению

Решение об операции Уиппла принимает консилиум онкологов, хирургов и радиологов после всесторонней диагностики. Основные показания:

• Рак головки поджелудочной железы на стадиях I-IIA (по системе TNM), когда опухоль не выходит за пределы органа и не затрагивает крупные сосуды.
• Доброкачественные или пограничные опухоли (например, цистаденомы, нейроэндокринные новообразования) при риске малигнизации.
• Ампулярный рак или дистальный холангиокарцинома, если опухоль локализована в зоне, требующей удаления указанных анатомических структур.

Обязательное условие — отсутствие отдалённых метастазов и тяжёлой сопутствующей патологии. Предоперационная химиолучевая терапия может повысить резектабельность опухоли.

Абсолютные и относительные противопоказания

Панкреатодуоденальная резекция не выполняется при:

• Отдалённых метастазах (печень, лёгкие, брюшина).
• Прорастании опухоли в верхнюю брыжеечную артерию, чревный ствол или печёночную артерию.
• Тяжёлых сердечно-лёгочных заболеваниях (ХОБЛ IV стадии, сердечная недостаточность III-IV ФК).

Относительные противопоказания включают ожирение III степени, некомпенсированный сахарный диабет и цирроз печени. В этих случаях риски оцениваются индивидуально.

Предоперационная подготовка

Подготовка занимает 1-2 недели и включает:

• Диагностику: КТ брюшной полости с контрастом, МР-холангиопанкреатографию, ЭУС с биопсией, ПЭТ-КТ для исключения метастазов.
• Лабораторные тесты: оценка функции печени (билирубин, АСТ, АЛТ), поджелудочной железы (амилаза, липаза), коагулограмма.
• Коррекцию нутритивного статуса: энтеральное питание при желтухе, витамин К для нормализации свёртываемости крови.
• Дыхательную гимнастику и физиотерапию для профилактики послеоперационных пневмоний.

Основные этапы хирургического вмешательства

Панкреатодуоденальная резекция длится 4-8 часов под общим наркозом. Этапы:

• Ревизия брюшной полости для подтверждения резектабельности.
• Мобилизация и удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, дистального отдела холедоха.
• Формирование анастомозов: панкреатико-еюнального, холедохо-еюнального, гастро-еюнального.
• Дренирование брюшной полости для контроля возможных осложнений.

В специализированных центрах применяется лапароскопическая или робот-ассистированная ПДР, сокращающая кровопотерю и сроки реабилитации.

Ранние и поздние послеоперационные последствия

Осложнения разделяют на интраоперационные, ранние (до 30 суток) и поздние. Наиболее значимые:

Риски снижаются при установке временного стента в панкреатический проток и использовании фибриновых герметиков.

Реабилитация и адаптация после ПДР

Послеоперационный период включает:

• Стационарный этап (10-14 дней): контроль дренажей, энтеральное питание через зонд, анальгезия, профилактика тромбозов.
• Диетотерапию: дробное питание 6-8 раз в сутки, ограничение жиров, пожизненный приём ферментов (панкреатин).
• Мониторинг экзокринной функции: регулярные анализы на эластазу кала, копрограмма.
• Физическую реабилитацию: дыхательные упражнения, ЛФК для профилактики спаек.

Большинство пациентов возвращаются к бытовой активности через 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев при отсутствии осложнений.

Влияние операции Уиппла на прогноз выживаемости

Панкреатодуоденальная резекция — единственный метод, потенциально обеспечивающий излечение. Без операции пятилетняя выживаемость при раке головки поджелудочной железы не превышает 5%. После радикальной ПДР показатели достигают:

• 20-30% для стадии I (T1N0M0);
• 10-15% для стадии IIA (T3N0M0).

Обязательна послеоперационная химиотерапия (гемцитабин, фторурацил) для снижения риска рецидива. Качество жизни через год после операции оценивается как удовлетворительное у 60-70% пациентов при условии коррекции пищеварительных расстройств.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак поджелудочной железы». Ассоциация онкологов России, 2023.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Pancreatic Adenocarcinoma. Version 2.2023.
3. Савельев В.С., Федоров И.В., Бурневич С.З. Панкреатодуоденальная резекция: настоящее и будущее. Анналы хирургии. 2018;23(1):5-14.
4. Beger H.G., Nakao A., Neoptolemos J.P. et al. Pancreatic cancer, cystic neoplasms and endocrine tumors: diagnosis and management. Wiley-Blackwell, 2015.
5. Standards of pancreatic surgery from International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Ann Surg. 2021;274(1):e1-e46.