Пищевод Барретта: своевременная диагностика предракового состояния

Пищевод Барретта (ПБ) — это состояние, при котором клетки, выстилающие нижнюю часть пищевода, изменяются и становятся похожими на клетки слизистой оболочки кишечника. Это не рак, но считается предраковым состоянием, так как со временем эти изменённые клетки могут переродиться в аденокарциному — злокачественную опухоль пищевода. Основной причиной развития ПБ является длительное воздействие желудочной кислоты на слизистую пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Своевременное выявление и наблюдение за пищеводом Барретта являются ключевыми факторами в профилактике рака пищевода, позволяя принять меры задолго до развития жизнеугрожающего заболевания.

Что такое пищевод Барретта и почему это важно знать

В норме внутренняя поверхность пищевода покрыта многослойным плоским эпителием, который хорошо приспособлен к механическому воздействию при прохождении пищи, но уязвим для агрессивной кислой среды желудка. При хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни происходит регулярный заброс желудочного содержимого в пищевод, что вызывает хроническое воспаление (эзофагит). В ответ на это постоянное повреждение организм запускает защитный механизм: он пытается заменить повреждённые клетки на более устойчивые к кислоте. Так на месте нормального плоского эпителия появляется цилиндрический эпителий с бокаловидными клетками, характерный для кишечника. Этот процесс замещения одного типа ткани другим называется кишечной метаплазией и является сутью пищевода Барретта.

Важность понимания этого процесса заключается в том, что метаплазия — это первый шаг на пути к возможной злокачественной трансформации. Хотя риск развития рака на фоне ПБ относительно невысок (около 0,1–0,5 % в год), он значительно выше, чем в общей популяции. Проблема в том, что сам по себе пищевод Барретта не имеет специфических симптомов, отличных от проявлений ГЭРБ. Поэтому диагностика этого состояния требует целенаправленного обследования у пациентов с факторами риска, чтобы не упустить момент, когда изменения ещё обратимы или могут быть эффективно проконтролированы.

Кто находится в группе риска: основные факторы

Не у каждого человека с изжогой разовьётся пищевод Барретта. Существует ряд факторов, которые значительно повышают вероятность его возникновения. Выявление этих факторов помогает врачу определить, кому из пациентов необходимо более пристальное эндоскопическое наблюдение. Вот основные из них:

• Длительное течение ГЭРБ. Наличие симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, отрыжка кислым) в течение 5 лет и более является главным фактором риска.
• Возраст старше 50 лет. Риск развития ПБ увеличивается с возрастом.
• Мужской пол. Мужчины страдают от этого состояния в 2–3 раза чаще, чем женщины.
• Европеоидная раса. Представители этой расы имеют более высокую предрасположенность.
• Избыточный вес или ожирение. Особенно опасно центральное (абдоминальное) ожирение, когда жир скапливается в области живота, так как это повышает внутрибрюшное давление и способствует рефлюксу.
• Курение. Эта вредная привычка не только ослабляет нижний пищеводный сфинктер, но и оказывает прямое повреждающее действие на слизистые оболочки.
• Семейный анамнез. Наличие пищевода Барретта или аденокарциномы пищевода у близких родственников также повышает индивидуальный риск.

Наличие одного или нескольких из перечисленных факторов, особенно в сочетании с многолетней изжогой, является весомым поводом для обсуждения с гастроэнтерологом необходимости проведения диагностической эндоскопии.

Симптомы, которые нельзя игнорировать

Одна из главных опасностей пищевода Барретта заключается в отсутствии собственных, уникальных симптомов. Все жалобы пациента, как правило, связаны с основным заболеванием — гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Поэтому крайне важно обращать внимание на проявления ГЭРБ и не считать их безобидным дискомфортом.

К классическим симптомам, требующим внимания, относятся:

• Частая, мучительная изжога, особенно после еды, в положении лёжа или при наклонах.
• Отрыжка кислым или горьким содержимым.
• Затруднение или боль при глотании (дисфагия).
• Ощущение кома в горле.
• Хронический кашель, осиплость голоса, особенно по утрам (связаны с раздражением гортани при забросе кислоты).

Особую настороженность должны вызывать так называемые «красные флаги», или тревожные сигналы. Их появление может свидетельствовать о развитии осложнений, в том числе о злокачественном перерождении. К таким сигналам относятся:

• Боль при глотании (одинофагия).
• Затруднение прохождения твёрдой, а затем и жидкой пищи.
• Необъяснимая потеря веса.
• Признаки кровотечения: рвота с кровью («кофейной гущей») или чёрный, дегтеобразный стул.
• Анемия (снижение гемоглобина) в анализах крови.

При появлении любого из этих тревожных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу для проведения срочной диагностики.

Золотой стандарт диагностики: эндоскопия с биопсией

Единственным достоверным методом диагностики пищевода Барретта является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с обязательным взятием биопсии. Это исследование позволяет не только визуально оценить состояние слизистой оболочки, но и получить образцы ткани для микроскопического анализа.

Процедура ЭГДС заключается во введении через рот гибкого эндоскопа — тонкой трубки с камерой на конце. Это позволяет врачу детально осмотреть внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время исследования. Важно понимать, что процедура проводится с использованием местного обезболивания (спрей-анестетик для горла), а для максимального комфорта возможно проведение исследования в состоянии медикаментозного сна (седации).

Во время осмотра врач обращает внимание на цвет и структуру слизистой оболочки нижнего отдела пищевода. Для пищевода Барретта характерны участки слизистой ярко-розового или «лососевого» цвета, которые выглядят бархатистыми и чётко отличаются от нормальной бледно-розовой и гладкой выстилки пищевода. Однако окончательный диагноз невозможно поставить только на основании визуальной картины. Ключевым этапом является биопсия — взятие нескольких небольших фрагментов ткани из изменённых участков с помощью специальных щипцов, проводимых через канал эндоскопа. Эта процедура абсолютно безболезненна для пациента. Полученные образцы затем отправляются в лабораторию на гистологическое исследование.

Что показывает гистологическое исследование: от метаплазии до дисплазии

Гистологическое исследование биоптатов — это анализ ткани под микроскопом, который проводит врач-патоморфолог. Именно этот анализ позволяет подтвердить диагноз пищевода Барретта и, что самое важное, определить наличие или отсутствие дисплазии — нарушений в строении клеток, которые являются прямыми предшественниками рака.

Результаты гистологического исследования определяют дальнейшую тактику наблюдения и лечения. Ниже представлена классификация изменений, которые могут быть обнаружены в биоптатах.

Таким образом, гистологическое заключение является не просто подтверждением диагноза, а дорожной картой, которая определяет степень риска и помогает врачу и пациенту выбрать оптимальную стратегию для предотвращения развития рака пищевода.

Как часто нужно проходить обследования: протоколы наблюдения

После постановки диагноза пищевода Барретта ключевую роль в профилактике рака играет регулярное эндоскопическое наблюдение. Его цель — вовремя обнаружить появление дисплазии, особенно высокой степени, чтобы провести малоинвазивное лечение и не допустить развития инвазивного рака. Частота обследований напрямую зависит от результатов гистологического исследования.

Стандартные международные и российские рекомендации по наблюдению выглядят следующим образом:

• Пищевод Барретта без дисплазии: контрольная эндоскопия с биопсией рекомендуется каждые 3–5 лет. Такой интервал считается достаточным, чтобы отследить возможные изменения при минимальном риске.
• Пищевод Барретта с неопределённой дисплазией: в этом случае необходимо сначала провести интенсивный курс лечения ГЭРБ в течение 3–6 месяцев для снятия воспаления, которое может имитировать дисплазию. Затем ЭГДС с биопсией повторяют. Если дисплазия не подтверждается, пациент переходит в группу наблюдения без дисплазии.
• Пищевод Барретта с дисплазией низкой степени: наблюдение проводится чаще, каждые 6–12 месяцев. В некоторых случаях, особенно при наличии других факторов риска, может быть предложено эндоскопическое лечение (абляция) для уничтожения изменённых клеток.
• Пищевод Барретта с дисплазией высокой степени: это состояние требует не наблюдения, а активных действий. Пациенту показано эндоскопическое лечение (эндоскопическая резекция слизистой, радиочастотная абляция) для полного удаления поражённого участка.

Соблюдение рекомендованного графика обследований — это самая надёжная стратегия, позволяющая контролировать состояние и предотвратить развитие аденокарциномы пищевода. Это даёт возможность превратить потенциально опасное заболевание в управляемое хроническое состояние.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению пищевода Барретта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2014. – Т. 24, № 5. – С. 18–30.
2. Зайратьянц О.В., Кононов А.В., Демидова Т.И. Пищевод Барретта: современные представления // Архив патологии. – 2012. – Т. 74, № 1. – С. 57–61.
3. Шаповальянц С.Г., Маев И.В., Бурков С.Г. и др. Эндоскопическая диагностика и лечение пищевода Барретта (пособие для врачей). – М.: Форте принт, 2013. – 44 с.
4. Shaheen N.J., Falk G.W., Iyer P.G., Gerson L.B. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus // American Journal of Gastroenterology. – 2016. – Vol. 111, No. 1. – P. 30–50.
5. Fitzgerald R.C., di Pietro M., Ragunath K., et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett's oesophagus // Gut. – 2014. – Vol. 63, No. 1. – P. 7–42.