Хирургическое лечение рака гортани: виды операций и их цели

Хирургическое лечение рака гортани является одним из основных методов борьбы с этим заболеванием, особенно на ранних и местно-распространенных стадиях. Главная цель любой операции — полное удаление злокачественной опухоли с сохранением, по возможности, жизненно важных функций гортани: дыхания, глотания и голосообразования. Выбор конкретного вида хирургического вмешательства зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, точное расположение и размер новообразования, а также общее состояние здоровья пациента. Современная онкохирургия стремится к выполнению органосохраняющих операций, которые позволяют добиться излечения с минимальным влиянием на качество жизни.

Основные цели и задачи хирургического вмешательства при РГ

Основной задачей хирурга при лечении рака гортани (РГ) является полное и радикальное удаление опухоли. Это означает, что новообразование иссекается вместе с некоторым объемом окружающих здоровых тканей, чтобы минимизировать риск оставления раковых клеток и последующего рецидива. Однако цели операции не ограничиваются только онкологическим радикализмом. Врачи всегда стремятся найти баланс между необходимостью полного излечения и желанием сохранить функции органа.

Ключевые цели хирургического лечения рака гортани можно сформулировать следующим образом:

• Радикальное удаление опухоли. Это первостепенная и главная цель. Необходимо удалить все видимые проявления опухоли и обеспечить «чистые» края резекции (отсутствие раковых клеток по линии разреза).
• Сохранение функций гортани. По возможности, хирурги стремятся сохранить способность пациента самостоятельно дышать, глотать без поперхивания и говорить. Степень сохранения этих функций напрямую зависит от объема операции.
• Предотвращение распространения метастазов. Если есть подозрение или подтвержденные данные о поражении регионарных лимфатических узлов на шее, операция может включать их удаление (шейную лимфодиссекцию).
• Восстановление анатомических структур. В некоторых случаях после удаления части гортани могут применяться реконструктивно-пластические методики для восстановления дефектов и улучшения функциональных результатов.

Почему так важен баланс? Агрессивное удаление большого объема тканей может гарантировать излечение от рака, но привести к тяжелой инвалидизации: потере голоса и необходимости дышать через трубку в шее (трахеостому). С другой стороны, излишне щадящая операция повышает риск того, что опухоль вернется. Поэтому план лечения всегда разрабатывается индивидуально на междисциплинарном онкологическом консилиуме.

Классификация операций при раке гортани

Все хирургические вмешательства по поводу рака гортани можно условно разделить на две большие группы в зависимости от объема удаляемых тканей и доступа к опухоли. Эта классификация помогает понять логику выбора того или иного метода лечения на разных стадиях заболевания.

Основные группы операций:

• Эндоскопические (трансоральные) операции. Выполняются через рот с помощью специальных инструментов и микроскопа или эндоскопа, без наружных разрезов на шее. Применяются на самых ранних стадиях рака гортани, когда опухоль имеет небольшие размеры и не прорастает вглубь тканей.
• Открытые (наружные) операции. Выполняются через разрез на шее. Этот доступ необходим при более крупных и распространенных опухолях. Открытые операции, в свою очередь, делятся на органосохраняющие (резекции гортани) и полное удаление органа (тотальная ларингэктомия).

Выбор между этими подходами определяется не желанием пациента или врача, а строгими онкологическими показаниями. Главный критерий — возможность полностью удалить опухоль с соблюдением всех принципов онкохирургии.

Эндоскопические операции: малоинвазивный подход на ранних стадиях

Эндоскопические вмешательства являются наиболее щадящим вариантом хирургического лечения рака гортани. Их основное преимущество — отсутствие разрезов на шее, быстрое восстановление и максимальное сохранение функций, в первую очередь голоса. Такие операции проводятся под общим наркозом. Хирург вводит в рот пациента специальный прибор — ларингоскоп, который открывает доступ к гортани, и под увеличением микроскопа или с помощью эндоскопа удаляет опухоль.

К основным видам эндоскопических операций относятся:

• Кордэктомия. Это удаление одной голосовой складки (полностью или частично). Применяется при небольших, поверхностных опухолях, ограниченных одной голосовой складкой (стадия T1a). После такой операции голос может стать более хриплым, но в целом сохраняется.
• Лазерная резекция. С помощью хирургического лазера (чаще всего СО2-лазера) хирург с высокой точностью «выпаривает» или иссекает опухоль слой за слоем. Лазер позволяет работать практически бескровно и с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей. Этот метод может использоваться для удаления опухолей не только на голосовых складках, но и в других отделах гортани на ранних стадиях РГ.

Несмотря на свою малую травматичность, эндоскопические операции являются полноценным радикальным лечением. Они подходят только для строго отобранной группы пациентов с начальными стадиями рака. Если опухоль распространяется за пределы голосовой складки или прорастает хрящи, такой подход неэффективен.

Частичные (органосохраняющие) резекции гортани

Частичные, или органосохраняющие, резекции — это операции, при которых удаляется пораженная часть гортани, а здоровая часть сохраняется и реконструируется для обеспечения дыхания и, по возможности, голоса. Эти вмешательства выполняются через наружный доступ (разрез на шее) и применяются при более распространенных опухолях (стадии T2-T3), которые уже не поддаются эндоскопическому удалению, но еще не требуют полного удаления органа.

В зависимости от локализации опухоли выделяют несколько основных типов резекций:

• Вертикальная гемиларингэктомия. При этой операции удаляется одна половина гортани по вертикали, включая одну голосовую складку, желудочек гортани и часть щитовидного хряща. Применяется при опухолях, занимающих одну половину гортани. После операции у пациента сохраняется возможность дышать самостоятельно и говорить, хотя голос становится слабым и хриплым.
• Горизонтальная надскладочная резекция. Удаляется верхняя часть гортани, расположенная над голосовыми складками (надгортанник, черпалонадгортанные складки). Сами голосовые складки сохраняются, что позволяет сохранить звучный голос. Однако после такой операции возникает высокий риск поперхивания (аспирации) пищей и слюной, что требует длительной реабилитации и обучения правильному глотанию.
• Передне-боковая резекция. Удаляется передняя часть гортани с прилегающими участками боковых стенок.

Главная сложность таких операций — найти компромисс между необходимостью удалить опухоль и сохранить функцию. Успех во многом зависит от опыта хирурга и последующей реабилитации пациента.

Тотальная ларингэктомия: когда необходимо полное удаление гортани

Тотальная ларингэктомия — это операция по полному удалению гортани. Это калечащее, но часто жизнеспасающее вмешательство, которое применяется при местно-распространенном раке гортани (стадии T3-T4), когда опухоль разрушает хрящи, распространяется на соседние органы или когда органосохраняющая операция невозможна по онкологическим причинам.

Последствия тотальной ларингэктомии значительны. Поскольку гортань является частью и дыхательных, и пищеварительных путей, ее удаление приводит к их полному разделению. Трахея подшивается к коже на передней поверхности шеи, образуя постоянное отверстие для дыхания — трахеостому. Пациент после такой операции дышит не через нос или рот, а через это отверстие. Глотание при этом не страдает, так как глотка ушивается и пища проходит в пищевод как обычно.

Самым тяжелым последствием является полная и безвозвратная потеря голосовых складок, а значит, и собственного голоса. Однако это не означает, что человек теряет способность к общению. Существуют эффективные методы голосовой реабилитации, которые позволяют вернуть речь:

• Пищеводный голос. Пациент учится заглатывать воздух в пищевод и отрыгивать его, вызывая вибрацию стенок глотки, что создает звук.
• Электрогортань. Специальный аппарат, который прикладывается к шее и создает вибрации, превращающиеся в речь при артикуляции.
• Трахеопищеводное шунтирование с установкой голосового протеза. Считается «золотым стандартом» реабилитации. Между трахеей и пищеводом хирургически создается проход (шунт), в который устанавливается специальный клапан (протез). При выдохе пациент закрывает трахеостому пальцем, воздух из легких через протез попадает в пищевод и глотку, вызывая вибрацию и создавая звучный, громкий голос.

Шейная лимфодиссекция: удаление лимфатических узлов

Шейная лимфодиссекция — это операция по удалению лимфатических узлов и окружающей их жировой клетчатки на шее. Она не является операцией на самой гортани, но очень часто выполняется одномоментно с ней. Необходимость в этой процедуре возникает из-за того, что рак гортани, как и многие другие злокачественные опухоли, имеет свойство распространяться (метастазировать) по лимфатическим путям.

Цель шейной лимфодиссекции:

• Лечебная. Удаление уже существующих, пораженных метастазами лимфоузлов.
• Профилактическая (превентивная). Удаление лимфоузлов, в которых с высокой вероятностью могут находиться микрометастазы, еще не определяемые методами диагностики.

Объем операции может быть разным: от удаления только тех групп лимфоузлов, куда чаще всего метастазирует опухоль (селективная лимфодиссекция), до удаления практически всех лимфоузлов на одной стороне шеи вместе с некоторыми мышцами и сосудами (радикальная лимфодиссекция). Выбор объема зависит от стадии первичной опухоли и наличия подтвержденных метастазов.

Сравнительная таблица видов хирургического лечения рака гортани

Для наглядности и лучшего понимания различий между основными видами операций при раке гортани ниже представлена сводная таблица.

Жизнь после операции: ключевые аспекты реабилитации

Хирургическое лечение рака гортани — это только первый, хотя и самый важный, этап на пути к выздоровлению. Послеоперационный период и последующая реабилитация играют колоссальную роль в восстановлении качества жизни. Пациентам и их близким важно понимать, что современная медицина предлагает множество решений для адаптации к новым условиям.

Ключевыми направлениями реабилитации являются:

• Уход за трахеостомой. Пациентов после тотальной ларингэктомии обучают правилам ухода за стомой: как ее чистить, менять канюлю (специальную трубку), увлажнять вдыхаемый воздух, чтобы избежать образования корок в трахее.
• Восстановление голоса. Как уже упоминалось, после полного удаления гортани необходима работа с логопедом-фонопедом для освоения пищеводной речи или адаптации к использованию электрогортани или голосового протеза.
• Восстановление глотания. После органосохраняющих операций, особенно после горизонтальных резекций, может потребоваться специальная гимнастика и обучение техникам «безопасного глотка», чтобы избежать попадания пищи в дыхательные пути.
• Психологическая поддержка. Диагноз «рак» и последующее сложное лечение, изменяющее внешность и привычные функции, — это огромный стресс. Работа с клиническим психологом или психотерапевтом помогает справиться с тревогой, депрессией и принять изменения в своей жизни.

Хирургия рака гортани прошла большой путь от калечащих операций до высокотехнологичных органосохраняющих вмешательств. Выбор метода лечения всегда индивидуален и направлен на достижение главной цели — победить болезнь и вернуть пациента к полноценной жизни.

Список литературы

1. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи: Клиническое руководство. — 5-е изд. — М.: Практическая медицина, 2013. — 478 с.
2. Клинические рекомендации «Рак гортани». Ассоциация онкологов России, Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России». — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
3. Чиссов В. И., Давыдов М. И. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1072 с.
4. DeVita, V. T., Hellman, S., & Rosenberg, S. A. Cancer: Principles & Practice of Oncology. — 11th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2019.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Head and Neck Cancers. Version 1.2023. — National Comprehensive Cancer Network, 2023.