Иммунотерапия при раке почки: активация иммунитета для борьбы с раком

Иммунотерапия при раке почки — это современное и одно из основных направлений в лечении распространенных форм этого заболевания. В отличие от химиотерапии, которая напрямую уничтожает раковые клетки, иммунотерапевтические препараты (ИТ) активируют собственную иммунную систему человека, чтобы она могла распознавать и атаковать опухоль. Такой подход основан на понимании, что почечно-клеточный рак часто является «иммуногенной» опухолью, то есть способной вызывать ответ иммунитета, который злокачественные клетки научились подавлять. Восстановление этого контроля и является главной задачей иммунотерапии.

Как иммунотерапия борется с раком почки: принцип действия

В норме иммунная система, в частности Т-лимфоциты, постоянно патрулирует организм в поисках чужеродных или измененных клеток, включая раковые, и уничтожает их. Однако опухолевые клетки выработали механизмы ускользания от этого надзора. Они могут «маскироваться», экспрессируя на своей поверхности особые белки, которые служат сигналом «стоп» для Т-лимфоцитов. Эти белки связываются с рецепторами на поверхности иммунных клеток, из-за чего атака прекращается. Иммунная система видит врага, но получает команду его не трогать.

Современная иммунотерапия при раке почки в основном использует препараты из группы ингибиторов контрольных точек иммунного ответа. Это лекарства, которые блокируют взаимодействие между «маскировочными» белками опухоли и рецепторами на Т-лимфоцитах. Наиболее известные мишени — это белки PD-1/PD-L1 и CTLA-4. Блокируя эти точки контроля, препараты, образно говоря, «снимают тормоз» с иммунной системы. Т-лимфоциты снова становятся активными, распознают опухолевые клетки как чужеродные и начинают целенаправленно их уничтожать. Этот механизм позволяет добиться длительного контроля над заболеванием, поскольку «обученная» иммунная система продолжает бороться с раком в течение долгого времени.

Виды иммунотерапии и применяемые препараты

В лечении почечно-клеточного рака используются несколько стратегий иммунотерапевтического воздействия, которые подбираются индивидуально в зависимости от группы риска, гистологического типа опухоли и общего состояния пациента. Выбор конкретной схемы лечения — это задача лечащего онколога.

Основные подходы к иммунотерапии (ИТ) можно сгруппировать следующим образом:

• Монотерапия. Применение одного иммунотерапевтического препарата. Чаще всего это ингибитор PD-1 (например, ниволумаб или пембролизумаб). Такой подход может быть рекомендован пациентам с благоприятным прогнозом или в качестве второй и последующих линий терапии.
• Комбинированная иммунотерапия. Одновременное использование двух иммунопрепаратов с разным механизмом действия. Классическим примером является комбинация ингибитора PD-1 (ниволумаб) и ингибитора CTLA-4 (ипилимумаб). Этот подход создает мощный двойной удар по механизмам подавления иммунитета и часто используется у пациентов с промежуточным и плохим прогнозом.
• Комбинация иммунотерапии и таргетной терапии. Сочетание ингибитора контрольных точек (например, пембролизумаба, авелумаба или ниволумаба) с таргетным препаратом, который блокирует рост кровеносных сосудов опухоли (ингибитор тирозинкиназ, например, акситиниб, ленватиниб или кабозантиниб). Такая стратегия позволяет воздействовать на опухоль сразу с двух сторон: активируя иммунный ответ и нарушая ее питание.

Кому и когда назначают иммунотерапевтическое лечение

Иммунотерапия стала стандартом лечения для пациентов с распространенным или метастатическим почечно-клеточным раком. Она не используется для лечения локализованных опухолей, которые можно удалить хирургически, но может рассматриваться в качестве адъювантной (послеоперационной) терапии у пациентов с высоким риском рецидива.

Решение о назначении иммунотерапевтического лечения принимается на основе нескольких ключевых факторов:

• Стадия заболевания. Основное показание — метастатический или неоперабельный рак почки.
• Группа прогноза. Пациентов разделяют на группы благоприятного, промежуточного и плохого прогноза на основе таких критериев, как уровень гемоглобина, кальция, лактатдегидрогеназы в крови, общее состояние и время с момента постановки диагноза до начала системной терапии. Выбор схемы ИТ во многом зависит от этой группы.
• Общее состояние пациента. Для проведения иммунотерапии важно, чтобы общее состояние здоровья было удовлетворительным, так как лечение может вызывать серьезные побочные эффекты.
• Гистологический тип опухоли. Наибольшую эффективность иммунотерапия демонстрирует при светлоклеточном варианте почечно-клеточного рака, который является самым распространенным. При других, более редких подтипах, ее эффективность может быть ниже.
• Наличие аутоиммунных заболеваний. Активные аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, неспецифический язвенный колит) могут быть противопоказанием, так как активация иммунитета может привести к их обострению.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего онколога в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти онколога рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Как проходит курс иммунотерапии

Процесс лечения с помощью иммунотерапевтических препаратов организован достаточно стандартно и обычно не требует госпитализации. Лечение проводится амбулаторно, в условиях дневного стационара. Препараты вводятся внутривенно, капельно. Сама процедура безболезненна, за исключением момента введения иглы в вену.

Длительность одного введения может составлять от 30 до 90 минут, в зависимости от конкретного препарата и схемы. Периодичность введений также варьируется: капельницы могут проводиться каждые 2, 3, 4 или 6 недель. Такой график позволяет поддерживать необходимую концентрацию препарата в крови для постоянной стимуляции иммунной системы. Длительность всего курса лечения может быть разной. Часто терапию продолжают до тех пор, пока она эффективна и хорошо переносится, или до достижения максимальной продолжительности, которая обычно составляет около двух лет.

Иммуноопосредованные нежелательные явления: что нужно знать о побочных эффектах

Поскольку иммунотерапия активирует всю иммунную систему, она может начать атаковать не только раковые, но и здоровые клетки организма. Это приводит к развитию специфических побочных эффектов, которые называются иммуноопосредованными нежелательными явлениями (иОНЯ). Важно понимать, что их природа кардинально отличается от побочных эффектов химиотерапии. Например, при ИТ редко наблюдается выпадение волос или выраженная тошнота, но могут возникать воспалительные реакции в различных органах.

Ключ к безопасному лечению — это своевременное выявление иОНЯ и немедленное обращение к врачу. Ниже представлена таблица с наиболее частыми побочными эффектами и их проявлениями.

Любой новый или усиливающийся симптом на фоне иммунотерапии требует немедленного внимания и консультации с лечащим врачом. Не следует пытаться самостоятельно лечить эти состояния. Раннее начало терапии иОНЯ позволяет в большинстве случаев полностью их контролировать и продолжать противоопухолевое лечение.

Контроль эффективности лечения и управление побочными эффектами

Оценка ответа опухоли на иммунотерапию проводится регулярно с помощью методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Обычно первое контрольное обследование назначают через 2–3 месяца после начала лечения, а затем повторяют каждые 3–4 месяца. Следует помнить, что ответ на ИТ может быть отсроченным. Иногда опухоль может даже временно увеличиться в размерах из-за инфильтрации иммунными клетками (псевдопрогрессирование), прежде чем начнет уменьшаться.

Управление побочными эффектами — это совместная работа пациента и врача. При появлении симптомов иОНЯ легкой степени врач может назначить симптоматическое лечение. Если же нежелательные явления становятся более выраженными, принимается решение о временной приостановке иммунотерапии и назначении препаратов, подавляющих иммунную систему — как правило, глюкокортикостероидов (например, преднизолона). После стихания воспалительной реакции и снижения дозы гормонов лечение иммунопрепаратами может быть возобновлено. При развитии жизнеугрожающих реакций иммунотерапию прекращают полностью.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак почки». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество онкоурологов. 2020.
2. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. (ред.) Онкоурология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 736 с.
3. Escudier B., Porta C., Schmidinger M., et al. Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2019;30(5):706–720.
4. Motzer R.J., Jonasch E., Agarwal N., et al. Kidney Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2022;20(1):71–90.
5. Чиссов В.И., Давыдов М.И. (ред.) Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1072 с.