Роль химиотерапии в лечении рака почки: когда она действительно нужна

Роль химиотерапии в лечении рака почки — один из самых частых вопросов, вызывающих недопонимание у пациентов и их близких. Важно сразу прояснить: в отличие от многих других онкологических заболеваний, классическая цитотоксическая химиотерапия не является основным методом лечения для подавляющего большинства случаев почечно-клеточного рака (ПКР). Это связано с биологическими особенностями самой опухоли, которая обладает высокой устойчивостью к стандартным химиопрепаратам. Тем не менее, существуют определенные клинические ситуации и редкие гистологические подтипы рака почки, при которых именно химиотерапевтическое лечение становится необходимым и эффективным инструментом в руках онколога.

Почему стандартная химиотерапия малоэффективна при раке почки

Основная причина низкой эффективности химиотерапии при наиболее распространенных формах почечно-клеточного рака кроется в уникальной биологии опухолевых клеток. Большинство случаев ПКР (около 75–80%) представлено светлоклеточным вариантом, клетки которого обладают природной устойчивостью к действию цитотоксических препаратов.

Эта устойчивость, или резистентность, обусловлена несколькими механизмами:

• Экспрессия гена множественной лекарственной устойчивости (MDR1). Клетки почечно-клеточного рака активно производят белок P-гликопротеин, который работает как микроскопический насос. Он буквально выкачивает молекулы химиопрепарата из клетки, не давая им достичь своей цели и разрушить ее.
• Особенности кровоснабжения опухоли. Хотя опухоли почки обильно кровоснабжаются, структура их сосудистой сети хаотична, что может мешать равномерному распределению лекарства в ткани новообразования.
• Относительно медленное деление клеток. Классическая химиотерапия наиболее эффективна против быстро делящихся клеток. Некоторые подтипы рака почки делятся не так активно, как, например, клетки лимфомы или рака молочной железы, что снижает их уязвимость.

Именно поэтому в современной онкоурологии «золотым стандартом» лечения распространенного почечно-клеточного рака стали другие подходы — таргетная терапия и иммунотерапия. Эти методы целенаправленно воздействуют на специфические молекулярные мишени в опухолевых клетках или активируют собственную иммунную систему пациента для борьбы с раком, что оказалось значительно эффективнее для большинства пациентов с ПКР.

Случаи, когда химиотерапия при почечно-клеточном раке оправдана

Несмотря на общую устойчивость ПКР к химиопрепаратам, существуют четко определенные ситуации, когда их назначение является единственно верной тактикой. Решение о применении химиотерапии всегда принимается на основе тщательного гистологического исследования опухоли, то есть изучения ее клеточного строения под микроскопом.

Вот основные показания к назначению химиотерапевтического лечения:

• Наличие саркоматоидного компонента. Это наиболее частое показание. Иногда опухоль почки содержит участки, которые по своей структуре напоминают не рак, а саркому — злокачественную опухоль соединительной ткани. Такой вариант называется почечно-клеточный рак с саркоматоидной дифференцировкой. Эти клетки, в отличие от типичных клеток ПКР, чувствительны к химиотерапии. Лечение в таких случаях часто включает комбинации препаратов, используемых при саркомах.
• Редкие гистологические подтипы рака почки. Существуют очень редкие формы, для которых химиотерапия может быть основным вариантом системного лечения. К ним относятся, например, рак из собирательных трубочек (карцинома Беллини) и медуллярная карцинома почки. Эти опухоли по своей биологии ведут себя агрессивнее и лучше отвечают на цитотоксические препараты.
• Паллиативная помощь. В некоторых случаях, когда все возможности таргетной и иммунотерапии исчерпаны, а опухоль продолжает прогрессировать и вызывать тяжелые симптомы (например, сильную боль), может быть назначена паллиативная химиотерапия. Ее цель — не излечение, а замедление роста опухоли, облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациента.
• Неэффективность других методов лечения. В редких ситуациях, когда стандартные линии терапии не дали ответа, онколог может рассмотреть назначение химиотерапии в качестве «терапии спасения» или резервной линии.

Какие препараты и схемы используют для лечения

Выбор конкретного препарата или их комбинации (схемы) зависит от гистологического типа опухоли и общего состояния пациента. Стандартные препараты, используемые при других видах рака, здесь применяются в специфических сочетаниях, доказавших свою эффективность именно для редких форм рака почки.

Для лучшего понимания, ниже представлена таблица с основными препаратами, которые могут применяться.

Важно понимать, что лечение почти всегда проводится в виде циклов: период введения препаратов сменяется периодом отдыха, чтобы здоровые ткани организма могли восстановиться. Схема, дозировки и количество циклов подбираются строго индивидуально лечащим врачом-онкологом.

Возможные побочные эффекты и как с ними справляться

Химиотерапия воздействует на все быстро делящиеся клетки в организме, а не только на опухолевые. Этим и объясняется развитие побочных эффектов. К счастью, современная онкология обладает большим арсеналом средств для их профилактики и контроля (так называемая сопроводительная терапия).

Наиболее частые побочные эффекты включают:

• Тошнота и рвота. Для их предотвращения перед каждым введением химиопрепаратов назначаются современные противорвотные средства, которые позволяют большинству пациентов хорошо переносить лечение.
• Слабость и утомляемость. Это очень распространенный симптом. Важно соблюдать режим отдыха, посильной физической активности и полноценно питаться.
• Изменения в анализах крови. Химиотерапия может временно снижать уровень лейкоцитов (риск инфекций), тромбоцитов (риск кровотечений) и гемоглобина (анемия). Перед каждым циклом проводится контроль анализов крови, и при необходимости назначаются стимулирующие препараты.
• Выпадение волос (алопеция). Этот эффект временный, и после окончания лечения волосы полностью отрастают.
• Поражение слизистых оболочек (стоматит). Для профилактики рекомендуется тщательная гигиена полости рта и использование мягких ополаскивателей.

Ключевое правило для пациента — не терпеть побочные эффекты, а активно сообщать о них лечащему врачу. Практически для каждого нежелательного явления сегодня существует эффективный метод коррекции.

Химиотерапия в сравнении с таргетной и иммунной терапией при раке почки

Чтобы окончательно прояснить место химиотерапии, полезно сравнить ее с основными методами лечения распространенного почечно-клеточного рака. Это сравнение наглядно показывает, почему подходы так сильно различаются.

Ниже приведена сравнительная таблица этих трех методов лечения.

Что важно знать пациенту и его близким

Столкнувшись с диагнозом рак почки, важно помнить, что современная онкология — это персонализированная медицина. Лечение подбирается не просто по названию органа, а на основе точного гистологического диагноза, стадии заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Химиотерапия не является «устаревшим» или «плохим» методом. Это мощный инструмент, который незаменим в строго определенных ситуациях. Если онколог предлагает химиотерапевтическое лечение при раке почки, это, как правило, означает, что у опухоли есть особенности (например, саркоматоидный компонент), которые делают ее чувствительной именно к такому воздействию. Не стесняйтесь задавать вопросы своему лечащему врачу, уточнять, почему выбрана та или иная тактика и какой результат от нее ожидается. Открытый диалог — залог доверия и успешного пути к выздоровлению или контролю над заболеванием.

Список литературы

1. Клинические рекомендации: Рак почки. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), Российское общество онкоурологов. — 2022.
2. Онкоурология. Национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, Б.Я. Алексеева, И.Г. Русакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 744 с.
3. Escudier B., Porta C., Schmidinger M., et al. Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. — 2019. — Vol. 30(5). — P. 706–720.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Kidney Cancer. Version 1.2024. — National Comprehensive Cancer Network.
5. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology / V.T. DeVita Jr., T.S. Lawrence, S.A. Rosenberg. — 12th ed. — Wolters Kluwer, 2022.