Синдром Линча: когда генетика становится причиной рака тела матки

Синдром Линча (СЛ) — это наследственное генетическое состояние, которое значительно повышает риск развития нескольких видов рака, и рак тела матки (рак эндометрия) является одним из наиболее частых его проявлений у женщин. Понимание этой связи критически важно, поскольку оно меняет подходы к диагностике, профилактике и лечению, открывая возможности для раннего выявления и спасения жизней. Наличие этого синдрома не является приговором, а скорее руководством к действию как для пациента, так и для врача, позволяя разработать персонализированную стратегию управления рисками для всей семьи.

Что такое синдром Линча и как он связан с раком эндометрия

В основе синдрома Линча лежат унаследованные мутации в генах, ответственных за «ремонт» ошибок в ДНК. Эти гены, такие как MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2, кодируют белки системы репарации неспаренных оснований (MMR). Когда эта система работает неправильно из-за мутации, ошибки в ДНК накапливаются при каждом делении клетки. Этот процесс, называемый микросателлитной нестабильностью (МСН), значительно ускоряет превращение нормальных клеток в злокачественные.

Синдром Линча передается по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что если один из родителей является носителем мутации, у каждого ребенка есть 50%-й шанс унаследовать ее. Для женщин с СЛ риск развития рака эндометрия в течение жизни может достигать 40–60%, что многократно превышает средний риск в общей популяции (около 3%). Часто рак тела матки становится первым онкологическим диагнозом у женщин с этим синдромом, опережая даже колоректальный рак, который традиционно считается основной «визитной карточкой» наследственного неполипозного колоректального рака (старое название синдрома Линча).

Кто находится в группе риска по наследственному раку тела матки

Заподозрить наследственную природу рака эндометрия и необходимость обследования на синдром Линча можно при наличии определенных «красных флагов» в личном или семейном анамнезе. Важно обратить внимание на эти факторы и обсудить их с лечащим врачом.

Вот основные критерии, которые могут указывать на повышенный риск наличия синдрома Линча:

• Диагностированный рак эндометрия или колоректальный рак в возрасте до 50 лет.
• Наличие у одного человека нескольких видов рака, ассоциированных с СЛ (например, рак эндометрия и рак толстой кишки), независимо от возраста.
• Рак эндометрия и наличие у кровных родственников первой линии (родители, братья, сестры, дети) рака толстой кишки, эндометрия, яичников, желудка, тонкой кишки, мочеточника или почечной лоханки, диагностированного в возрасте до 50 лет.
• Наличие рака эндометрия и двух или более кровных родственников с раком, ассоциированным с синдромом Линча, независимо от возраста.

Наличие одного или нескольких из этих признаков является веским основанием для начала диагностического поиска, который поможет подтвердить или исключить наследственный синдром.

Диагностика синдрома Линча при раке эндометрия: пошаговый алгоритм

Процесс диагностики наследственного неполипозного колоректального рака (синдрома Линча) у пациенток с раком тела матки является многоэтапным и начинается с исследования самой опухоли. Это позволяет выявить признаки, характерные для синдрома, и отобрать пациенток для дальнейшего, более сложного генетического тестирования.

Шаг 1: Скрининг опухолевой ткани. Это первоначальный и очень важный этап. После удаления опухоли ее образец отправляется на два вида анализа:

• Иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Этот метод позволяет увидеть под микроскопом, присутствуют ли в раковых клетках белки системы MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Отсутствие одного или нескольких из этих белков указывает на дефект в системе «ремонта» ДНК и является сильным аргументом в пользу синдрома Линча.
• Анализ на микросателлитную нестабильность (МСН/MSI). Этот молекулярный тест напрямую оценивает стабильность ДНК в опухоли. Высокий уровень МСН (MSI-H) также свидетельствует о нарушении работы системы репарации.

Шаг 2: Медико-генетическое консультирование. Если результаты скрининга опухоли оказались положительными (отсутствие белков MMR или высокий уровень МСН), пациентку направляют на консультацию к врачу-генетику. Специалист подробно объясняет суть синдрома, риски для самой пациентки и ее родственников, а также значение и возможные результаты генетического анализа крови.

Шаг 3: Молекулярно-генетическое исследование. Это финальный этап, подтверждающий диагноз. Для анализа берется образец венозной крови. В лаборатории проводится поиск мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. Обнаружение патогенной мутации в одном из этих генов окончательно подтверждает диагноз «синдром Линча».

Особенности рака эндометрия при наследственном синдроме

Рак тела матки, развившийся на фоне синдрома Линча, имеет ряд биологических и клинических особенностей. Понимание этих отличий помогает врачам выбирать наиболее эффективную тактику лечения и наблюдения.

Ключевые характеристики такого рака:

• Более молодой возраст диагностики. Средний возраст постановки диагноза составляет 48–50 лет, что на 15–20 лет раньше, чем при спорадическом (случайном) раке эндометрия.
• Преобладание эндометриоидного типа. В большинстве случаев это эндометриоидная аденокарцинома, которая обычно имеет более благоприятный прогноз по сравнению с другими гистологическими типами.
• Парадоксально лучший прогноз. Несмотря на агрессивную генетическую основу, рак эндометрия при СЛ часто имеет лучший прогноз на ранних стадиях. Это связано с высокой иммуногенностью опухоли — из-за большого количества мутаций иммунная система активнее распознает и атакует раковые клетки.
• Высокая чувствительность к иммунотерапии. Наличие микросателлитной нестабильности делает опухоль уязвимой для современных препаратов — ингибиторов контрольных точек иммунитета.

Что делать после подтверждения диагноза: наблюдение и профилактика

Подтверждение синдрома Линча — это не повод для отчаяния, а возможность взять здоровье под контроль. Для носителей мутации разработаны четкие программы наблюдения и профилактики, позволяющие выявлять рак на самых ранних стадиях или даже предотвращать его развитие. Эти меры касаются не только гинекологического здоровья, но и других органов-мишеней.

В таблице ниже представлен примерный план наблюдения для женщин — носителей мутации в генах, связанных с СЛ.

Важнейшим аспектом профилактики является обсуждение с врачом возможности профилактических операций. Женщинам, которые выполнили свою репродуктивную функцию, может быть рекомендована профилактическая гистерэктомия (удаление матки) и двусторонняя сальпингоофорэктомия (удаление маточных труб и яичников). Такая операция практически до нуля снижает риск рака эндометрия и яичников.

Влияние синдрома Линча на выбор тактики лечения рака тела матки

Информация о наличии у пациентки синдрома Линча напрямую влияет на стратегию лечения уже диагностированного рака эндометрия. Во-первых, при планировании хирургического вмешательства по поводу рака тела матки всегда рассматривается вопрос об одновременном удалении яичников и маточных труб, даже если они выглядят здоровыми. Это делается для профилактики рака яичников, риск которого также повышен при СЛ.

Во-вторых, как уже упоминалось, опухоли с микросателлитной нестабильностью (MSI-H), характерные для наследственного неполипозного колоректального рака, обладают высокой чувствительностью к иммунотерапии. В случае рецидива или распространения болезни, когда стандартная химиотерапия неэффективна, назначение ингибиторов иммунных контрольных точек может дать выраженный и длительный положительный эффект. Таким образом, знание генетического статуса открывает доступ к передовым и персонализированным методам лечения.

Список литературы

1. Рак тела матки и саркомы матки. Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
2. Онкология: национальное руководство. Краткое издание / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 576 с.
3. Lynch Syndrome. In: GeneReviews® [Internet]. Adam M. P., Ardinger H. H., Pagon R. A., et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2024.
4. Vasen H. F. A., Blanco I., Aktan-Collan K. et al. Revised guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (HNPCC): recommendations by a group of European experts // Gut. 2013. Vol. 62(6). P. 812–823.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal. Version 1.2023.