Профилактическое удаление яичников при мутациях BRCA как метод защиты

Профилактическое удаление яичников при мутациях BRCA — это превентивная хирургическая операция, которая является наиболее эффективным методом снижения риска развития рака яичников и рака молочной железы у женщин — носительниц наследственных мутаций в генах BRCA1 или BRCA2. Это серьезный и необратимый шаг, требующий глубокого понимания всех преимуществ, рисков и последствий. Принятие такого решения всегда должно быть результатом совместной работы пациентки с командой специалистов, включая онколога, гинеколога, генетика и психолога, чтобы учесть все индивидуальные факторы: возраст, репродуктивные планы, общее состояние здоровья и личные ценности.

Что такое мутации BRCA и почему они повышают риск рака яичников

Гены BRCA1 и BRCA2 — это, по своей сути, гены-«защитники» нашего организма. В норме они производят белки, которые участвуют в репарации (починке) поврежденной ДНК и помогают поддерживать стабильность генетического материала клеток. Когда в одном из этих генов возникает наследственная мутация, его функция нарушается. Клетка теряет важный механизм контроля, что значительно повышает вероятность злокачественного перерождения. Именно поэтому носительство мутаций генов BRCA1/2 является самым значимым известным фактором риска развития наследственного рака яичников и молочной железы.

Риски для носительниц мутации BRCA значительно превышают общепопуляционные. Если в среднем риск развития рака яичников в течение жизни составляет около 1–1,5 %, то для женщин с мутацией в гене BRCA1 он может достигать 44 %, а с мутацией в гене BRCA2 — до 17 %. Важно понимать, что это пожизненные риски, и они начинают существенно расти после 35–40 лет. Именно этот высокий, а не гипотетический, риск и служит основанием для рассмотрения таких радикальных превентивных мер, как профилактическое удаление яичников.

Кому показана профилактическая операция

Основным и абсолютным показанием к рассмотрению риск-редуцирующей операции является лабораторно подтвержденное наличие патогенной мутации в генах BRCA1 или BRCA2. Решение об операции не принимается только на основании семейной истории рака, хотя именно она часто становится причиной для генетического тестирования. Процесс принятия решения должен включать несколько обязательных этапов.

Перед тем как обсуждать операцию, необходимо пройти медико-генетическое консультирование. Врач-генетик подробно объяснит, что означает результат анализа, каковы индивидуальные риски, какие существуют варианты действий. Решение о профилактическом удалении яичников принимается только в том случае, если женщина полностью информирована, осознает все последствия и готова к ним. Также операция рекомендуется женщинам, у которых уже завершены репродуктивные планы, то есть они больше не планируют беременность и рождение детей.

Оптимальное время для проведения операции: возраст и репродуктивные планы

Выбор правильного времени для операции является ключевым моментом. Рекомендации по возрасту основываются на данных о том, когда риск развития рака начинает значительно возрастать для носительниц разных типов мутаций. Важно найти баланс между максимальным снижением риска и минимизацией негативных последствий преждевременной менопаузы.

Общие рекомендации выглядят следующим образом:

• Для носительниц мутации BRCA1: операция рекомендуется в возрасте 35–40 лет или после завершения деторождения. Это связано с тем, что риски при этой мутации начинают расти раньше.
• Для носительниц мутации BRCA2: операция обычно рекомендуется в возрасте 40–45 лет. Риск рака яичников при этой мутации проявляется несколько позже, чем при мутации в гене BRCA1.

Если женщина еще не реализовала свои репродуктивные планы, но уже находится в возрасте высокого риска, ей могут быть предложены вспомогательные репродуктивные технологии. Программы сохранения фертильности, такие как криоконсервация (заморозка) яйцеклеток или эмбрионов, позволяют сохранить возможность стать матерью в будущем, уже после наступления менопаузы (например, с помощью суррогатного материнства). Этот вопрос необходимо заблаговременно обсудить с репродуктологом.

Суть операции: что удаляют и почему

Профилактическая операция носит название «двусторонняя сальпинго-оофорэктомия». Это означает одновременное удаление обоих яичников (оофорэктомия) и обеих маточных труб (сальпингэктомия). Удаление маточных труб является обязательным компонентом операции, так как современные исследования показывают, что многие формы агрессивного рака яичников на самом деле начинаются именно в клетках эпителия маточной трубы. Поэтому удаление только яичников было бы недостаточной мерой профилактики.

В подавляющем большинстве случаев операция выполняется лапароскопически — через несколько небольших проколов в брюшной стенке. Это малоинвазивный метод, который обеспечивает более быстрое восстановление, меньший болевой синдром и лучший косметический эффект по сравнению с традиционной полостной операцией. Матка при такой операции, как правило, сохраняется, если нет других показаний к ее удалению (гистерэктомии). Удаление матки не влияет на риск развития рака яичников, но может быть рассмотрено для профилактики рака эндометрия у женщин, которые будут получать определенные виды гормональной терапии.

Преимущества и риски профилактического удаления яичников

Принятие решения о такой операции требует тщательного взвешивания всех «за» и «против». Для наглядности основные преимущества и возможные последствия представлены в таблице.

Жизнь после операции: адаптация к хирургической менопаузе

Одним из главных последствий профилактического удаления яичников является наступление хирургической менопаузы. В отличие от естественной, она наступает резко, что может вызывать более выраженные симптомы. Однако современная медицина предлагает эффективные способы управления этим состоянием. Основным методом является менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Ее назначают для замещения гормонов, которые яичники перестали вырабатывать.

МГТ помогает не только справиться с неприятными симптомами (приливами, бессонницей), но и служит профилактикой долгосрочных последствий, таких как остеопороз и болезни сердца. Вопрос о назначении МГТ решается индивидуально. Она не показана женщинам, у которых уже был диагностирован гормонозависимый рак молочной железы. Для остальных пациенток, не имеющих противопоказаний, МГТ обычно рекомендуется принимать как минимум до возраста естественной менопаузы (около 51 года). Помимо гормональной терапии, важную роль играют здоровый образ жизни, сбалансированное питание с достаточным количеством кальция и витамина D, а также регулярная физическая активность.

Альтернативные подходы и наблюдение

Для женщин, которые не готовы к операции или имеют противопоказания, единственной альтернативой является активное наблюдение (скрининг). Однако важно понимать его ограничения. Стандартный протокол наблюдения для носительниц мутаций BRCA обычно включает:

• Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза (каждые 6 месяцев).
• Анализ крови на онкомаркер CA-125 (каждые 6 месяцев).

К сожалению, эти методы не обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Рак яичников часто не имеет ранних симптомов и может быть обнаружен на поздней стадии даже на фоне регулярного скрининга. Именно поэтому наблюдение не считается методом профилактики, а лишь попыткой ранней диагностики, и по своей эффективности значительно уступает риск-редуцирующей операции. Профилактическая сальпинго-оофорэктомия остается «золотым стандартом» превенции для носительниц мутаций в генах BRCA1 и BRCA2.

Список литературы

1. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество специалистов по онкологической репродуктологии. Клинические рекомендации: Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (RUSSCO). Лекарственное лечение рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. — М., 2023.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic. Version 1.2024. — National Comprehensive Cancer Network, 2023.
4. Rebbeck T.R., Kauff N.D., Domchek S.M. Meta-analysis of risk reduction estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers // Journal of the National Cancer Institute. — 2009. — Vol. 101(2). — P. 80–87.
5. Berek J.S., Hacker N.F. Berek & Hacker's Gynecologic Oncology. 6th ed. — Wolters Kluwer, 2015. — 840 p.