Ваша ситуация действительно сложная и требует системного подхода к дифференциальной диагностике. Полиурия с выделением 3,5-4 литров при потреблении всего 1,6-1,8 литра жидкости это серьезное нарушение водного баланса, указывающее на потерю способности почек концентрировать мочу. Начну с онкологической настороженности, учитывая ваш анамнез. ПЭТ-КТ имеет высокую чувствительность для выявления метаболически активных опухолей, но не стопроцентную. Мелкие метастазы менее 5 мм, опухоли с низкой метаболической активностью, некоторые виды высокодифференцированных аденокарцином могут не накапливать радиофармпрепарат и остаться незамеченными. Также ПЭТ может не выявить карциноматоз брюшины на ранних стадиях. Полиурия при онкологии может развиваться через несколько механизмов. Первый это паранеопластический синдром с выработкой опухолью веществ, влияющих на работу почек. Второй гиперкальциемия при костных метастазах или выработке паратгормон-подобного пептида опухолью, но вы указали что анализы в норме, предполагаю кальций проверяли. Третий метастатическое поражение гипоталамо-гипофизарной области, но МРТ это исключило. Рассмотрю другие причины полиурии при нормальных стандартных анализах. Центральный несахарный диабет частичный может не выявляться на обычном МРТ, особенно функциональные формы. Для его диагностики нужна проба с сухоедением и определение АДГ, осмоляльности крови и мочи в динамике. Если эндокринолог не проводил эти тесты, диагноз не исключен. Нефрогенный несахарный диабет может развиваться при нормальных рутинных анализах. Причины включают скрытую гиперкальциемию проверьте ионизированный кальций, а не только общий, хроническую гипокалиемию, лекарственные препараты особенно литий, демеклоциклин, некоторые противоопухолевые препараты. Также причиной может быть наследственная форма с поздней манифестацией. Психогенная полидипсия обычно сопровождается повышенным потреблением жидкости, но у вас наоборот дефицит потребления, что исключает эту причину. Однако стоит учесть возможность неточного учета выпитой жидкости или скрытых источников поступления воды. Важный диагностический момент соотношение выпитого и выделенного. У вас выделяется в два раза больше чем потребляется, что означает либо ошибку в подсчетах, либо катаболические процессы с освобождением эндогенной воды, либо мобилизацию отеков которые вы могли не замечать. Учитывая время начала симптомов конец августа, стоит вспомнить что этому предшествовало. Были ли оперативные вмешательства, анестезия, новые препараты, инфекции, стрессы, изменения в диете? Иногда полиурия развивается после вирусных инфекций как постинфекционный тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением концентрационной функции. Рекомендую следующий диагностический алгоритм. Первое точный подсчет водного баланса в течение 3 дней с измерением объема каждого мочеиспускания и времени, параллельно взвешивание утром и вечером для оценки потерь массы тела. Второе определение осмоляльности крови и мочи, натрия, калия, кальция ионизированного, магния, мочевины, креатинина с расчетом СКФ по CKD-EPI. Третье проба Зимницкого с определением удельного веса мочи в каждой порции. Если осмоляльность мочи менее 300 мОсм/кг при нормальной или повышенной осмоляльности крови, необходима проба с десмопрессином для дифференцировки центрального и нефрогенного несахарного диабета. При центральном форме после введения десмопрессина осмоляльность мочи повышается более чем на 50 процентов, при нефрогенном нет реакции. Учитывая онкологический анамнез, рекомендую определение онкомаркеров СА 19-9, РЭА, СА 125, хотя их информативность при аденокарциноме кишечника невысока. Колоноскопия для исключения рецидива если не делали в этом году. КТ органов брюшной полости с контрастированием может быть информативнее ПЭТ для выявления местного рецидива. Проверьте уровень витамина D и паратгормона. Дефицит витамина D может вызывать полиурию через нарушение кальциевого обмена. Также сдайте кортизол в слюне вечером для исключения субклинического гиперкортицизма. Критически важно не допускать обезвоживания. При таком дисбалансе потребления и выделения у вас развивается хроническая дегидратация, что само по себе опасно и может ухудшать работу почек. Пейте по жажде, не ограничивайте себя. Следите за артериальным давлением и пульсом ортостатические изменения указывают на гиповолемию. Если все перечисленные исследования не выявят причину, может потребоваться биопсия почки для исключения тубулоинтерстициальных заболеваний, которые не видны на УЗИ и не проявляются изменениями в стандартных анализах. Ситуация требует настойчивости в поиске причины. Полиурия такой степени не может быть идиопатической. Возможно стоит получить второе мнение в федеральном центре, специализирующемся на сложных случаях нефрологической или эндокринной патологии.
