Определение стадии меланомы: что означают показатели по Бреслоу и TNM

Определение стадии меланомы — это ключевой этап после подтверждения диагноза, который позволяет оценить степень распространения опухоли и составить наиболее эффективный план лечения. Основой этого процесса служат два фундаментальных показателя: толщина по Бреслоу и международная классификация TNM. Понимание этих критериев помогает пациенту и его близким осознать серьезность ситуации, оценить прогноз и активно участвовать в обсуждении тактики лечения с врачом. Это не просто набор цифр и букв, а точная карта заболевания, которая направляет все дальнейшие действия онкологической команды.

Толщина по Бреслоу: главный прогностический фактор

Толщина по Бреслоу — это основной показатель, который определяет прогноз при локализованной меланоме. Проще говоря, это глубина прорастания опухолевых клеток в кожу, измеряемая в миллиметрах. Измерение проводит врач-патологоанатом под микроскопом после изучения удаленной опухоли (биопсийного материала). Этот показатель является краеугольным камнем в определении стадии заболевания.

Почему этот параметр так важен? Глубина инвазии напрямую связана с риском распространения (метастазирования) меланомы в лимфатические узлы и другие органы. Чем тоньше опухоль, тем меньше вероятность, что она успела дать метастазы, и, соответственно, тем лучше прогноз.

• Тонкая меланома (до 1 мм): считается меланомой с низким риском метастазирования. Прогноз при таких опухолях, как правило, благоприятный.
• Меланома промежуточной толщины (1–4 мм): риск распространения опухоли возрастает, что требует более тщательного обследования и, возможно, более агрессивной тактики лечения.
• Толстая меланома (более 4 мм): характеризуется высоким риском метастазирования. Таким пациентам требуется комплексное обследование и лечение.

Именно на основании толщины по Бреслоу врач принимает решение о необходимости проведения дополнительных процедур, например биопсии сторожевого лимфатического узла, чтобы проверить, не начали ли раковые клетки распространяться по организму.

Что такое изъязвление и почему оно важно

Изъязвление — это еще один критически важный гистологический признак, который патологоанатом оценивает при изучении опухоли. Он означает, что целостность верхнего слоя кожи (эпидермиса) над меланомой нарушена. Визуально это может выглядеть как ранка, язвочка или корочка на поверхности новообразования.

Наличие изъязвления указывает на более агрессивное поведение опухоли и является независимым неблагоприятным прогностическим фактором. Даже при небольшой толщине по Бреслоу присутствие изъязвления автоматически повышает стадию заболевания и ухудшает прогноз. Это связано с тем, что нарушение кожного барьера облегчает опухолевым клеткам доступ к кровеносным и лимфатическим сосудам, через которые они могут распространяться по организму. Поэтому в заключении патологоанатома всегда указывается, присутствует или отсутствует изъязвление.

Расшифровка классификации TNM для меланомы

Международная классификация TNM — это универсальный язык, который онкологи всего мира используют для описания анатомического распространения злокачественной опухоли. Она учитывает три ключевых компонента, которые и дали ей название.

• T (Tumor — опухоль): характеризует первичную опухоль. При меланоме этот показатель определяется в первую очередь толщиной по Бреслоу, а также наличием или отсутствием изъязвления. Индексы от T1 до T4 отражают увеличение толщины опухоли. Буква «a» после индекса (например, T1a) означает отсутствие изъязвления, а буква «b» (например, T1b) — его наличие.
• N (Nodulus — узел): описывает состояние регионарных лимфатических узлов — ближайших к опухоли «фильтров» лимфатической системы. Индекс N0 означает, что в лимфоузлах раковые клетки не обнаружены. Индексы от N1 до N3 указывают на наличие метастазов в одном или нескольких лимфоузлах, их размер и характер (например, микроскопические, видимые только под микроскопом, или макроскопические, определяемые на ощупь или при помощи УЗИ).
• M (Metastasis — метастаз): указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов, то есть распространения опухоли в другие органы (легкие, печень, головной мозг, кости) или отдаленные участки кожи. Индекс M0 означает, что отдаленных метастазов нет. Индекс M1 свидетельствует об их наличии, а дополнительные буквы (M1a, M1b, M1c, M1d) уточняют локализацию метастазов, что также влияет на прогноз.

Совокупность этих трех показателей (T, N и M) позволяет максимально точно описать степень распространения меланомы в организме на момент постановки диагноза.

Группировка по стадиям: от 0 до IV

На основе комбинации показателей TNM все меланомы группируются в клинические стадии от 0 до IV. Эта группировка упрощает понимание прогноза и стандартизирует подходы к лечению. Каждая стадия описывает определенный этап развития болезни.

Ниже представлена упрощенная таблица, которая поможет сориентироваться в стадиях меланомы.

Как стадирование меланомы влияет на выбор лечения

Определение точной стадии меланомы — это не академическое упражнение, а практическая необходимость, которая напрямую определяет тактику ведения пациента. Стадия является главным ориентиром для онколога при выборе методов лечения, которые будут наиболее эффективны в конкретном случае.

Общий принцип таков: чем раньше стадия, тем менее агрессивное лечение требуется и тем выше шансы на полное излечение.

• На ранних стадиях (0, I, II) основным методом лечения является хирургическое иссечение опухоли с захватом здоровой ткани. В некоторых случаях, начиная со стадии IB, может потребоваться биопсия сторожевого лимфоузла для уточнения стадии.
• На III стадии, когда болезнь затронула лимфоузлы, лечение становится комплексным. Помимо удаления первичной опухоли и пораженных лимфоузлов, часто назначается дополнительная (адъювантная) терапия — иммунотерапия или таргетная терапия. Ее цель — уничтожить возможные микрометастазы и снизить риск возвращения болезни.
• На IV стадии, когда имеются отдаленные метастазы, основным методом лечения становится системная терапия (иммунотерапия, таргетная терапия, реже — химиотерапия). Хирургическое вмешательство и лучевая терапия могут применяться для контроля отдельных очагов.

Таким образом, точное стадирование с использованием толщины по Бреслоу и классификации TNM позволяет персонализировать лечение, избежать как недостаточных, так и избыточных вмешательств и в конечном итоге значительно улучшить результаты борьбы с этим заболеванием.

Список литературы

1. Меланома кожи и слизистых оболочек. Клинические рекомендации / Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. – Москва, 2020.
2. Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю. Меланома кожи: старое и новое. – М.: Издательская группа РОНЦ, 2009. – 128 с.
3. Amin M.B., Edge S.B., Greene F.L., et al. (Eds.). AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer; 2017.
4. Gershenwald J.E., Scolyer R.A., Hess K.R., et al. Melanoma staging: Evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-492.
5. WHO Classification of Skin Tumours. Edited by Elder D.E., Massi D., Scolyer R.A., Willemze R. 4th ed. IARC Press; 2018.