Хирургическое удаление карциномы Меркеля: цели и методы операции

Хирургическое удаление является основным и наиболее важным этапом лечения локализованной карциномы из клеток Меркеля (ККМ). Это агрессивный тип рака кожи, и именно от качества и полноты первой операции во многом зависит дальнейший прогноз и риск возвращения болезни. Главная задача хирурга — не просто убрать видимую опухоль, а полностью очистить область от злокачественных клеток с захватом окружающих здоровых тканей, чтобы свести к минимуму вероятность местного рецидива. Понимание целей и методов хирургического вмешательства помогает пациентам и их близким осознанно подойти к процессу лечения и подготовиться к нему.

Главные цели хирургического лечения рака из клеток Меркеля

Операция при карциноме Меркеля преследует несколько ключевых, взаимосвязанных целей, которые в совокупности определяют успех всего лечения. Это не просто удаление новообразования, а комплексная процедура, направленная на достижение долгосрочного контроля над заболеванием.

• Полное удаление опухоли. Основная цель — достижение так называемых «чистых» или негативных хирургических краёв. Это означает, что после иссечения опухоли в удалённом фрагменте ткани по его краям под микроскопом не обнаруживаются раковые клетки. Это подтверждает, что вся видимая опухоль была удалена.
• Предотвращение местного рецидива. Карцинома из клеток Меркеля склонна к повторному росту в том же месте. Радикальное удаление опухоли с достаточным отступом от её видимых границ значительно снижает этот риск. Отступ от края опухоли (хирургический край) обычно составляет от 1 до 2 сантиметров здоровой кожи.
• Определение стадии заболевания. Хирургия играет решающую роль в стадировании ККМ, то есть в определении степени её распространения. Во время операции по удалению первичной опухоли часто проводится биопсия сторожевого лимфатического узла. Это позволяет выявить микроскопические метастазы, которые ещё не видны при обследованиях, и спланировать дальнейшее лечение, например, лучевую терапию или системную терапию.
• Улучшение прогноза. Качественно выполненное хирургическое вмешательство напрямую влияет на выживаемость. Полное удаление опухоли и точное стадирование создают основу для эффективного последующего лечения и повышают шансы на полное излечение.

Основные методы хирургического вмешательства при ККМ

Выбор конкретного метода операции зависит от размера, расположения опухоли и общего состояния здоровья пациента. Два основных подхода используются в современной онкологической практике для лечения карциномы Меркеля.

Широкое местное иссечение

Это наиболее распространённый метод хирургического лечения рака из клеток Меркеля. Суть процедуры заключается в удалении самой опухоли вместе с широким полем окружающей здоровой кожи и подкожно-жировой клетчатки. Ширина отступа от видимого края новообразования, как правило, составляет 1-2 см. Такой запас необходим из-за агрессивной природы ККМ и её способности к незаметному распространению в близлежащие ткани. После удаления весь иссечённый материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения полноты удаления.

Микрографическая хирургия по Мосу

Хирургия по Мосу — это высокоточная техника, которая позволяет максимально сохранить здоровые ткани. Она особенно важна при расположении опухоли на лице, голове, шее или кистях, где сохранение каждого миллиметра ткани имеет большое косметическое и функциональное значение. Во время операции хирург удаляет опухоль тонкими слоями, и каждый слой немедленно исследуется под микроскопом. Процедура продолжается до тех пор, пока в краях удалённого слоя не будут обнаружены раковые клетки. Этот метод обеспечивает самый высокий уровень контроля над границами резекции.

Для наглядности приведём сравнительную таблицу этих двух методов.

Биопсия сторожевого лимфатического узла: зачем она нужна

Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) является стандартной процедурой при хирургическом лечении большинства случаев карциномы из клеток Меркеля. Этот метод позволяет с высокой точностью определить, успели ли раковые клетки распространиться в ближайшие к опухоли лимфатические узлы. Сторожевым называют первый лимфатический узел на пути оттока лимфы от опухоли, и именно в нём с наибольшей вероятностью появляются первые метастазы.

Процедура выполняется одновременно с удалением первичной опухоли. Перед операцией в кожу вокруг новообразования вводится специальный краситель или радиоактивный изотоп. Эти вещества с током лимфы попадают в сторожевой узел, «подсвечивая» его. Хирург с помощью специального датчика находит этот узел и удаляет его через небольшой разрез. Затем узел отправляется на тщательное гистологическое исследование.

Важность БСЛУ сложно переоценить. Если в сторожевом узле не обнаружено раковых клеток, это означает, что с высокой долей вероятности рак не распространился дальше. В этом случае нет необходимости в удалении всей группы регионарных лимфатических узлов (лимфодиссекции) — более травматичной операции, сопряжённой с риском осложнений, таких как лимфедема (хронический отёк конечности). Если же в сторожевом узле найдены метастазы, это меняет стадию заболевания и требует назначения дополнительного лечения (например, лучевой терапии на область лимфатических узлов или полного их удаления).

Что происходит после операции: гистологическое исследование и дальнейшие шаги

После того как опухоль и сторожевой лимфатический узел удалены, их отправляют в патологоанатомическую лабораторию. Там врач-патоморфолог проводит гистологическое исследование — изучает ткани под микроскопом. Этот анализ занимает несколько дней, но его результаты имеют решающее значение.

Отчёт патоморфолога содержит ключевую информацию:

• Подтверждение диагноза: окончательное подтверждение того, что это действительно карцинома из клеток Меркеля.
• Оценка краёв резекции: указание, являются ли края «чистыми» (негативными) или в них обнаружены опухолевые клетки («позитивные» края). При позитивных краях может потребоваться повторная операция для дополнительного иссечения.
• Результаты БСЛУ: информация о наличии или отсутствии метастазов в сторожевом лимфатическом узле.
• Другие характеристики опухоли: её толщина, глубина прорастания, наличие инвазии в сосуды или нервы.

На основании этого отчёта мультидисциплинарная команда врачей (онколог, хирург, радиолог) принимает решение о дальнейшей тактике. Даже при полностью удалённой опухоли и чистых лимфатических узлах часто рекомендуется проведение адъювантной (профилактической) лучевой терапии на область, где была опухоль. Это делается для уничтожения возможных оставшихся микроскопических раковых клеток и снижения риска местного рецидива.

Возможные риски и как с ними справляются

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определёнными рисками, и операция по удалению ККМ не является исключением. Однако современные хирургические и анестезиологические методики позволяют свести их к минимуму. Пациентов часто беспокоит не только исход операции с онкологической точки зрения, но и возможные осложнения.

К основным потенциальным рискам относятся:

• Инфекция в области раны: для профилактики используются строгие правила асептики во время операции и рекомендации по уходу за раной после неё.
• Кровотечение: тщательно контролируется во время операции, риск в послеоперационном периоде невысок.
• Образование рубца: является неизбежным следствием любого разреза. Его внешний вид зависит от расположения, объёма операции и индивидуальных особенностей заживления. Вопросы пластического закрытия дефекта обсуждаются до операции.
• Повреждение нервов: при удалении опухоли вблизи нервных окончаний может возникнуть временное или, реже, постоянное онемение участка кожи.
• Лимфедема: хронический отёк, который может развиться после удаления лимфатических узлов (чаще после полной лимфодиссекции, чем после БСЛУ). Для её профилактики и лечения используются компрессионный трикотаж, лечебная физкультура и массаж.

Перед операцией лечащий врач подробно обсуждает все потенциальные риски и отвечает на вопросы. Важно понимать, что польза от радикального удаления агрессивной опухоли многократно превышает эти риски, а большинство осложнений успешно поддаются контролю и лечению.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Карцинома кожи из клеток Меркеля». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. – 2020.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Merkel Cell Carcinoma. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network, 2024.
3. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th Edition. Edited by Vincent T. DeVita Jr., Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg. Wolters Kluwer, 2019.
4. Молочков В.А., Молочков А.В., Сухова Т.Е. и др. Злокачественные лимфопролиферативные заболевания кожи: руководство для врачей. – М.: Издательство «Бином», 2017. – 384 с.
5. Becker J.C., et al. Merkel cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2015;26(Suppl 5):v126-v132.