Иммунотерапия при раке из клеток Меркеля: прорыв в лечении

Иммунотерапия при раке из клеток Меркеля (РКМ) стала настоящим прорывом, кардинально изменившим подходы к лечению этого редкого и агрессивного онкологического заболевания. В отличие от традиционной химиотерапии, которая атакует все быстро делящиеся клетки, иммунотерапия использует ресурсы собственной иммунной системы человека для распознавания и уничтожения опухолевых клеток. Этот метод показал высокую эффективность, особенно на поздних стадиях болезни, и позволил добиться длительных и стойких ответов на лечение у многих пациентов, для которых ранее прогноз был неблагоприятным.

Как иммунотерапия борется с карциномой из клеток Меркеля

Основа иммунотерапии при РКМ заключается в воздействии на так называемые «контрольные точки» иммунного ответа. Опухолевые клетки часто используют естественные механизмы подавления иммунитета, чтобы избежать атаки. Они могут экспрессировать на своей поверхности специальные белки (например, PD-L1), которые связываются с рецепторами (PD-1) на активных Т-лимфоцитах — главных клетках-защитниках организма. Это взаимодействие работает как «тормоз» или «сигнал остановки», который деактивирует лимфоцит и делает опухоль невидимой для него.

Препараты для иммунотерапии, называемые ингибиторами контрольных точек, блокируют это взаимодействие. Они не дают белку PD-L1 на опухолевой клетке связаться с рецептором PD-1 на лимфоците. В результате «тормоз» снимается, и Т-лимфоцит снова может распознать и атаковать раковые клетки. Карцинома из клеток Меркеля особенно чувствительна к такому лечению по двум причинам:

• Вирусная природа: Примерно 80% случаев РКМ связаны с полиомавирусом клеток Меркеля. Присутствие вирусных белков в опухолевых клетках делает их более «чужеродными» для иммунной системы.
• Высокая мутационная нагрузка: Опухоли, развившиеся под воздействием ультрафиолетового излучения (около 20% случаев), имеют большое количество мутаций. Это также приводит к появлению на их поверхности новых белков (неоантигенов), которые иммунная система может распознать как враждебные.

Таким образом, иммунотерапия не вводит в организм чужеродные токсичные вещества, а помогает собственным защитным силам организма эффективно выполнять свою работу по уничтожению злокачественной опухоли.

Кому и когда назначают иммунотерапевтическое лечение

Иммунотерапия стала стандартом лечения для пациентов с распространенным раком из клеток Меркеля. Ее назначают в первую очередь при метастатической или местно-распространенной неоперабельной карциноме из клеток Меркеля. В большинстве случаев современные клинические рекомендации ставят иммунотерапию на первое место, то есть она используется в качестве первой линии терапии, опережая химиотерапию благодаря своей высокой эффективности и лучшему профилю переносимости.

Показания к назначению иммунотерапии включают:

• Метастатический рак из клеток Меркеля: Когда опухоль распространилась на отдаленные органы и лимфатические узлы.
• Местно-распространенный неоперабельный РКМ: Когда опухоль имеет большие размеры или проросла в жизненно важные структуры, что делает хирургическое удаление невозможным.
• Рецидив заболевания: В случае возвращения болезни после ранее проведенного лечения (хирургии или лучевой терапии).

Кроме того, активно изучается возможность применения иммунотерапии на более ранних стадиях. Например, в качестве адъювантной терапии (после полного хирургического удаления опухоли для снижения риска рецидива) или неоадъювантной (перед операцией для уменьшения размера опухоли). Эти подходы пока считаются экспериментальными, но показывают многообещающие результаты в клинических исследованиях.

Основные препараты для иммунотерапии рака из клеток Меркеля

На сегодняшний день для лечения карциномы из клеток Меркеля одобрено несколько препаратов из группы ингибиторов контрольных точек. Выбор конкретного лекарственного средства зависит от клинической ситуации, рекомендаций и доступности препарата.

В этой таблице представлены ключевые препараты, используемые в клинической практике:

Что ожидать от лечения: процесс и возможные результаты

Лечение иммунопрепаратами проводится амбулаторно, то есть не требует госпитализации. Препараты вводятся внутривенно через капельницу, сама процедура обычно занимает от 30 до 60 минут. Перед каждым введением пациент проходит осмотр у онколога и сдает анализы крови для контроля состояния организма и своевременного выявления побочных эффектов.

Один из важных аспектов иммунотерапии — это характер ответа на лечение. В отличие от химиотерапии, эффект может наступить не сразу. Иногда требуется несколько недель или даже месяцев, чтобы иммунная система «активировалась» и начала атаковать опухоль. Более того, в редких случаях на начальном этапе может наблюдаться псевдопрогрессирование — временное увеличение размеров опухоли из-за инфильтрации ее лимфоцитами, что является признаком активной иммунной реакции, а не роста рака.

Ключевым преимуществом иммунотерапии является долгосрочность ответа. У пациентов, которые хорошо отвечают на лечение, эффект может сохраняться в течение многих месяцев и даже лет после прекращения терапии. Это дает надежду на достижение длительной ремиссии и значительное увеличение продолжительности жизни.

Побочные эффекты иммунотерапии: на что обратить внимание

Поскольку иммунотерапия активирует всю иммунную систему, ее побочные эффекты принципиально отличаются от последствий химиотерапии. Они называются иммуноопосредованными нежелательными явлениями (ИОНЯ) и возникают из-за того, что «разбуженная» иммунная система может по ошибке атаковать не только опухолевые, но и здоровые клетки организма. Чаще всего они легкой или умеренной степени тяжести, но иногда могут быть и серьезными, поэтому требуют пристального внимания.

Ключевое правило для пациента на иммунотерапии — немедленно сообщать лечащему врачу о любых новых или усиливающихся симптомах, даже если они кажутся незначительными. Своевременное выявление и лечение ИОНЯ позволяет избежать тяжелых осложнений.

Важно обращать внимание на следующие группы симптомов:

• Кожа: сыпь, зуд, покраснение, сухость кожи.
• Желудочно-кишечный тракт: диарея (учащение стула), боли в животе, кровь или слизь в стуле.
• Печень: пожелтение кожи или белков глаз, потемнение мочи, тошнота, боли в правом подреберье (признаки гепатита).
• Эндокринная система: повышенная утомляемость, непереносимость холода или жары, изменение веса, головные боли (могут указывать на проблемы со щитовидной железой, гипофизом или надпочечниками).
• Легкие: кашель, одышка, боли в груди (признаки пневмонита).
• Другие: боли в суставах, мышечная слабость, нарушения зрения.

Большинство этих реакций успешно контролируются с помощью специальных препаратов (чаще всего кортикостероидов), которые временно подавляют избыточную иммунную активность. В большинстве случаев после купирования побочных эффектов лечение иммунотерапией можно возобновить.

Сравнение иммунотерапии и химиотерапии при раке из клеток Меркеля

Для многих пациентов и их близких важно понимать принципиальные различия между двумя основными методами лекарственного лечения. Появление иммунотерапии стало значительным шагом вперед по сравнению с традиционной химиотерапией при РКМ.

Чтобы лучше понять различия, рассмотрим ключевые аспекты в сравнительной таблице.

Таким образом, иммунотерапия не только превосходит химиотерапию по долгосрочной эффективности при распространенном раке из клеток Меркеля, но и предлагает пациентам лучшее качество жизни во время лечения, что делает ее предпочтительным выбором в современной онкологии.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак кожи немеланомный». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы. – 2024 г.
2. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 12th Edition. Editors: Vincent T. DeVita Jr., Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg. – Wolters Kluwer, 2022.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Merkel Cell Carcinoma. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network.
4. Kaufman H.L., Russell J.S., Hamid O., et al. Avelumab in patients with metastatic Merkel cell carcinoma (JAVELIN Merkel 200): a multicentre, single-group, phase 2 trial. The Lancet Oncology. 2016;17(10):1374–1385.
5. Becker J.C., Stang A., DeCaprio J.A., et al. Merkel cell carcinoma. Nature Reviews Disease Primers. 2017;3:17077.