Как отличить рак надпочечника от доброкачественной аденомы: методы и критерии

Обнаружение образования в надпочечнике, часто случайное, во время ультразвукового исследования или компьютерной томографии по другому поводу, вызывает естественную тревогу. Однако важно понимать, что подавляющее большинство таких находок — это доброкачественные аденомы, которые не представляют угрозы для жизни. Главная задача врача в такой ситуации — провести тщательную диагностику, чтобы четко отличить рак надпочечника от доброкачественной аденомы и определить дальнейшую тактику. Этот процесс основан на комплексной оценке целого ряда критериев, полученных с помощью современных методов исследования.

Основные различия между аденомой и раком надпочечников

Хотя окончательный диагноз ставится только после всестороннего обследования, существует ряд характерных признаков, которые позволяют врачам уже на начальном этапе предположить природу образования. Эти различия касаются размера, структуры, скорости роста и гормональной активности опухоли. Для лучшего понимания основные отличительные черты собраны в сравнительной таблице.

Визуальная диагностика: что показывают КТ и МРТ

Современные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), являются ключевыми инструментами в дифференциальной диагностике образований надпочечников. Они позволяют не просто увидеть опухоль, но и детально оценить ее характеристики, которые указывают на ее доброкачественную или злокачественную природу.

• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Это «золотой стандарт» в диагностике. Исследование проводится в несколько фаз. Сначала выполняется нативное (бесконтрастное) сканирование для оценки исходной плотности опухоли. Доброкачественные аденомы богаты липидами (жирами), поэтому их плотность обычно низкая — менее 10 единиц Хаунсфилда (HU). Для рака надпочечника характерна более высокая нативная плотность. Затем внутривенно вводится контрастное вещество, и сканирование повторяется. Злокачественные опухоли, имеющие богатое кровоснабжение, активно накапливают контраст, но медленно его «вымывают». Аденомы же, наоборот, быстро вымывают контраст. Расчет процента вымывания контраста является одним из важнейших критериев для дифференциальной диагностики.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ также является высокоинформативным методом, особенно в сложных случаях или при наличии противопоказаний к КТ (например, аллергия на йодсодержащий контраст). Основное преимущество МРТ — способность определять жир в структуре образования с помощью специального режима «химический сдвиг». Наличие микроскопического жира, которое определяется по падению сигнала на определенных последовательностях, является высокоспецифичным признаком доброкачественной аденомы надпочечника. Адренокортикальный рак, как правило, жировой ткани не содержит.

Гормональная активность как важный диагностический маркер

Определение функционального статуса опухоли — обязательный этап диагностики. И доброкачественные, и злокачественные образования могут вырабатывать избыточное количество гормонов, однако для рака надпочечника характерны определенные особенности. Гормональное обследование помогает не только в диагностике, но и в планировании лечения, так как избыток гормонов может требовать специальной медикаментозной подготовки перед операцией.

Обследование обычно включает следующие анализы:

• Супрессивный тест с 1 мг дексаметазона. Позволяет выявить скрытую гиперпродукцию кортизола, характерную для синдрома Иценко — Кушинга. Неадекватное подавление уровня кортизола в крови после приема препарата указывает на автономную секрецию гормона опухолью.
• Анализ суточной мочи на свободный кортизол и метанефрины. Повышение уровня метанефринов может указывать на феохромоцитому — другой вид опухоли надпочечников, требующий особого подхода.
• Анализ крови на уровень альдостерона и ренина. Проводится для исключения альдостеромы — аденомы, вырабатывающей избыток альдостерона.
• Анализ крови на половые гормоны (ДГЭА-С, тестостерон). Значительное повышение уровня андрогенов очень подозрительно в отношении адренокортикального рака, особенно у женщин.

Сочетанная выработка нескольких гормонов, например кортизола и андрогенов, является «красным флагом» и с высокой вероятностью указывает на злокачественную природу опухоли.

Роль биопсии в диагностике образований надпочечников

Многих пациентов волнует вопрос о необходимости биопсии — взятия небольшого фрагмента опухоли для гистологического исследования. Важно понимать, что при подозрении на первичный рак надпочечника (АКР) биопсия, как правило, не проводится и даже может быть противопоказана. Это связано с высоким риском распространения (диссеминации) опухолевых клеток по ходу иглы, что может значительно ухудшить прогноз. Диагноз в большинстве случаев ставится на основании комплекса данных визуальных и лабораторных исследований. Биопсия может быть оправдана лишь в одной ситуации: когда у пациента уже есть диагностированный рак другой локализации (например, легкого или почки) и необходимо понять, является ли образование в надпочечнике метастазом или самостоятельной опухолью. Решение о проведении биопсии всегда принимается индивидуально на врачебном консилиуме.

Инциденталома надпочечника: тактика наблюдения

Термином «инциденталома» называют случайно выявленное образование надпочечника размером более 1 см. Если по результатам комплексного обследования (КТ с низкой плотностью, отсутствие гормональной активности) образование имеет все признаки доброкачественной аденомы, а его размер не превышает 4 см, то чаще всего выбирается тактика динамического наблюдения. Это означает, что не требуется немедленное хирургическое вмешательство. Пациенту рекомендуется проходить контрольные обследования (обычно КТ или МРТ) через 6–12 месяцев, а затем, при отсутствии роста, реже. Такой подход позволяет избежать ненужной операции и связанных с ней рисков, держа при этом ситуацию под контролем. Если в процессе наблюдения отмечается рост образования или появляются признаки гормональной активности, тактика может быть пересмотрена в пользу хирургического лечения.

Комплексный подход: когда все критерии работают вместе

Следует подчеркнуть, что ни один из перечисленных признаков сам по себе не является стопроцентным доказательством злокачественности или доброкачественности опухоли. Диагноз «рак надпочечника» или «аденома надпочечника» — это результат синтеза и анализа всей полученной информации: данных КТ и МРТ, результатов гормональных тестов, клинической картины и динамики роста образования. Решение о диагнозе и дальнейшей тактике всегда принимается командой специалистов, включающей эндокринолога, онколога, хирурга и рентгенолога. Такой междисциплинарный подход позволяет взвесить все риски и выбрать оптимальную стратегию для каждого конкретного пациента, обеспечивая максимальную точность диагностики и эффективность последующего лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Рак коры надпочечника / Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии и онкогематологов. — 2020.
2. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология: учебник. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 432 с.
3. Fassnacht M., Arlt W., Bancos I., et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors // European Journal of Endocrinology. — 2016. — Vol. 175, No. 2. — P. G1–G34.
4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adrenal Gland Tumors. Version 1.2023.
5. Бельцевич Д. Г., Мельниченко Г. А., Кузнецов Н. С., Ванушко В. Э. Клинические рекомендации по диагностике и лечению инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. — 2016. — Т. 10, № 4. — С. 4–19.