Стадии рака надпочечников: как классификация влияет на выбор лечения

Определение стадии рака надпочечников является ключевым этапом после подтверждения диагноза. Это не просто присвоение номера заболеванию, а фундаментальный процесс, который позволяет врачам оценить степень распространенности опухоли и, самое главное, составить наиболее эффективный и персонализированный план лечения. Понимание своей стадии помогает пациенту и его близким осознать серьезность ситуации, понять логику врачебных решений и сформировать реалистичные ожидания от терапии. Классификация дает ответы на главные вопросы: насколько далеко зашел процесс, затронуты ли соседние органы и есть ли отдаленные очаги болезни.

Что такое стадирование и почему оно так важно

Стадирование — это стандартизированный метод описания размера опухоли и степени ее распространения в организме на момент постановки диагноза. Для онколога это своего рода «карта» заболевания, которая помогает ориентироваться в ситуации и выбирать правильный маршрут. Без точного определения стадии невозможно адекватно спланировать лечение. Например, локализованная опухоль, не выходящая за пределы надпочечника, требует одного подхода (чаще всего хирургического), а заболевание, распространившееся на другие органы, — совершенно другого, комплексного.

Процесс стадирования основывается на данных, полученных в ходе комплексного обследования, которое включает:

• Методы визуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография) для оценки размера первичной опухоли, ее прорастания в соседние ткани и поиска метастазов.
• Гистологическое исследование образца ткани опухоли, полученного после биопсии или операции. Оно позволяет определить тип рака и степень его злокачественности.

Точная классификация адренокортикального рака (АКР) позволяет не только выбрать лечение, но и спрогнозировать течение болезни, а также оценить вероятность рецидива после завершения терапии. Это единый язык, понятный врачам во всем мире, что обеспечивает преемственность и стандартизацию медицинской помощи.

Международные системы классификации: TNM и ENSAT

Для стадирования злокачественных опухолей надпочечников, как и для большинства других видов рака, используется международная система TNM. Она комплексно оценивает три ключевых параметра, которые и формируют итоговую стадию заболевания. Кроме того, для более точной оценки адренокортикального рака применяется специализированная классификация ENSAT.

Вот как расшифровывается система TNM:

• T (Tumor, опухоль): Характеризует размер и степень прорастания первичной опухоли в окружающие ткани. Индексы от T1 до T4 указывают на увеличение размера новообразования и его выход за пределы надпочечника.
• N (Nodes, узлы): Описывает вовлеченность в процесс регионарных (близлежащих) лимфатических узлов. N0 означает, что лимфоузлы не поражены, а N1 — что в них обнаружены раковые клетки.
• M (Metastasis, метастазы): Указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов — вторичных опухолевых очагов в других органах (например, в легких, печени, костях). M0 означает отсутствие метастазов, M1 — их наличие.

На основе комбинации этих трех показателей (например, T2N0M0) и определяется стадия от I до IV. Помимо TNM, европейской сетью по изучению опухолей надпочечников (ENSAT) была предложена и валидирована собственная система стадирования, которая также широко используется и считается очень точной для адренокортикального рака.

Характеристика стадий адренокортикального рака (АКР)

Каждая стадия рака надпочечников описывает определенную клиническую картину и предполагает свою лечебную тактику. Понимание этих различий помогает осознать, почему в схожих, на первый взгляд, ситуациях врачи могут рекомендовать разное лечение.

I стадия. На этой стадии опухоль имеет небольшой размер (обычно до 5 см) и строго ограничена пределами надпочечника. Она не прорастает в окружающие ткани, не затрагивает лимфатические узлы и не имеет отдаленных метастазов. Как правило, на этой стадии опухоли обнаруживаются случайно при обследованиях по другому поводу. Лечение обычно заключается в хирургическом удалении надпочечника с опухолью (адреналэктомия). Прогноз при I стадии наиболее благоприятный.

II стадия. Опухоль имеет размер более 5 см, но, как и на первой стадии, все еще находится в пределах капсулы надпочечника. Признаков распространения на лимфоузлы и другие органы нет. Основным методом лечения также является хирургическое вмешательство. Из-за большего размера опухоли риск рецидива несколько выше, поэтому после операции может обсуждаться необходимость адъювантной (профилактической) терапии.

III стадия. Эта стадия устанавливается в одном из следующих случаев: опухоль любого размера проросла в окружающую жировую клетчатку или соседние органы (почку, селезенку, поджелудочную железу, крупные сосуды); либо опухоль распространилась на регионарные лимфатические узлы. Отдаленных метастазов при этом нет. Лечение на III стадии всегда комплексное: максимально полное хирургическое удаление опухоли и пораженных лимфоузлов, которое часто дополняется системной лекарственной терапией (например, препаратом митотан) и/или лучевой терапией.

IV стадия. Самая распространенная стадия, которая диагностируется при наличии отдаленных метастазов в других органах, независимо от размера первичной опухоли и состояния лимфоузлов. Наиболее частыми мишенями для метастазирования при раке надпочечников являются легкие, печень, кости. Лечение на этой стадии направлено в первую очередь на контроль над заболеванием, сдерживание его прогрессирования и улучшение качества жизни. Основу составляют системные методы: химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия и препарат митотан. Хирургическое вмешательство и лучевая терапия могут применяться для удаления или контроля роста отдельных метастазов.

Как стадия АКР определяет тактику лечения: от операции до системной терапии

Выбор лечебной стратегии напрямую зависит от стадии заболевания. Для наглядности можно представить эту зависимость в виде таблицы, которая обобщает подходы к лечению адренокортикального рака.

Другие факторы, влияющие на выбор лечения помимо стадии

Хотя стадия является главным ориентиром, она — не единственный фактор, который учитывает онкологическая команда при планировании терапии. Важно понимать, что лечение всегда подбирается индивидуально, и на него могут влиять и другие важные характеристики опухоли и самого пациента.

• Степень злокачественности (Grade). Определяется при гистологическом исследовании и показывает, насколько быстро опухолевые клетки делятся. Одним из важных маркеров является индекс пролиферативной активности Ki-67. Высокий индекс Ki-67 (например, более 10%) указывает на более агрессивное течение рака надпочечников и может стать основанием для назначения более интенсивной адъювантной терапии даже на ранних стадиях.
• Гормональная активность. Некоторые опухоли надпочечников вырабатывают избыточное количество гормонов (например, кортизола), что вызывает серьезные нарушения в организме. Контроль этих симптомов — важная часть лечения, которая проводится параллельно с противоопухолевой терапией.
• Общее состояние пациента. Возраст, наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, почечных), общее физическое состояние — все это влияет на переносимость того или иного вида лечения. Например, ослабленному пациенту может быть противопоказана обширная операция или интенсивная химиотерапия.
• Результаты молекулярно-генетического тестирования. В современной онкологии все большее значение приобретает анализ генетических мутаций в опухолевых клетках. Выявление определенных мутаций может открыть возможность для применения таргетной терапии — препаратов, целенаправленно действующих на эти «мишени».

Таким образом, определение стадии рака надпочечников — это отправная точка в долгом пути. Это комплексная оценка, которая вместе с другими индивидуальными факторами позволяет врачу разработать наиболее подходящую стратегию, чтобы дать пациенту максимальные шансы на успешное лечение и долгую жизнь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования коры надпочечника». Ассоциация онкологов России (АОР), Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). – 2020.
2. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник для студентов медицинских вузов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 920 с.
3. Fassnacht M., Assie G., Baudin E., et al. Adrenocortical carcinomas. Nature Reviews Disease Primers. 2021; 7(1): 4.
4. Berruti A., Baudin E., Gelderblom H., et al. Adrenal cancer: a network of rarity. ESMO recommendations for the management of adrenal cancer. Annals of Oncology. 2012; 23 (Suppl 7): vii131–vii138.
5. Stigliano A., Chiodini I., Giordano R., et al. The Italian Association of Clinical Endocrinologists (AME) position statement on management of adrenal incidentaloma. Journal of Endocrinological Investigation. 2021; 44(8): 1599–1623.