Адреналэктомия: полное руководство по операции при раке надпочечников

Адреналэктомия, или операция по удалению надпочечника, является основным и наиболее эффективным методом радикального лечения локализованного рака надпочечников. Когда установлен такой серьезный диагноз, основной целью хирургического вмешательства становится полное удаление опухоли вместе с пораженным органом. Это позволяет не только устранить источник злокачественных клеток, но и предотвратить дальнейшее распространение болезни. Понимание сути операции, этапов подготовки и процесса восстановления помогает пациентам и их близким пройти этот сложный путь с большей уверенностью и спокойствием.

Что такое адреналэктомия и почему она необходима при раке надпочечников

Адреналэктомия — это хирургическая операция, в ходе которой производится удаление одного (односторонняя) или, в крайне редких случаях, обоих (двусторонняя) надпочечников. Надпочечники — это парные эндокринные железы, расположенные на верхних полюсах почек. Они вырабатывают жизненно важные гормоны, такие как кортизол, альдостерон, адреналин и норадреналин.

При злокачественных опухолях, таких как адренокортикальный рак, операция по удалению надпочечника является «золотым стандартом» лечения. Основная причина ее необходимости — стремление к полному излечению. Радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (резекция R0) — единственный шанс на долгосрочную ремиссию. Хирургическое вмешательство решает несколько ключевых задач:

• Устранение первичного очага. Удаление опухоли вместе с надпочечником предотвращает ее дальнейший рост и распространение в организме.
• Нормализация гормонального фона. Многие опухоли надпочечников являются гормонально-активными, то есть производят избыточное количество гормонов. Это вызывает тяжелые клинические синдромы (например, синдром Кушинга или Конна), которые сами по себе угрожают здоровью. Операция по удалению надпочечника позволяет устранить источник гормональной гиперсекреции.
• Морфологическое подтверждение диагноза. Удаленный материал отправляется на гистологическое исследование, которое позволяет точно определить тип опухоли, степень ее злокачественности и другие важные характеристики, влияющие на дальнейшую тактику лечения и прогноз.

Таким образом, адреналэктомия — это не просто удаление органа, а важнейший этап в комплексной борьбе с раком надпочечников, направленный на спасение жизни и улучшение ее качества.

Показания к проведению операции по удалению надпочечника

Решение о необходимости проведения адреналэктомии принимается мультидисциплинарной командой врачей, включая онколога, хирурга и эндокринолога, на основе комплексной оценки состояния пациента. Основные показания к операции можно сгруппировать следующим образом:

• Подтвержденный или подозреваемый адренокортикальный рак. Это абсолютное показание к операции. Даже при подозрении на злокачественный процесс, основанном на данных визуализирующих исследований (КТ, МРТ), рекомендуется хирургическое вмешательство.
• Гормонально-активные опухоли. Феохромоцитома, альдостерома, кортикостерома — опухоли, которые вызывают серьезные нарушения в организме из-за избыточной выработки гормонов. Их удаление необходимо для коррекции этих состояний.
• Большие размеры новообразования. Опухоли надпочечников размером более 4–6 см имеют высокий риск злокачественности, даже если они не проявляют гормональной активности. В таких случаях часто рекомендуется профилактическая адреналэктомия.
• Изолированные метастазы других опухолей в надпочечник. Иногда надпочечник становится местом метастазирования рака из другого органа (например, легкого или почки). Если это единичный метастаз, его удаление может значительно улучшить прогноз.

Виды адреналэктомии: открытый, лапароскопический и роботизированный доступ

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от множества факторов: размера и типа опухоли, ее предполагаемой злокачественности, наличия прорастания в соседние органы и общего состояния пациента. Существует несколько основных подходов к удалению надпочечника.

Ниже представлена сравнительная таблица основных хирургических доступов, используемых при адреналэктомии.

Важно понимать, что при подозрении на адренокортикальный рак стандартом является именно открытая операция по удалению надпочечника. Это связано с необходимостью соблюдения онкологических принципов: опухоль нужно удалить единым блоком, не повредив ее капсулу, чтобы избежать рассеивания раковых клеток.

Подготовка к операции: ключевые шаги для пациента

Качественная подготовка к адреналэктомии — залог успешного исхода операции и гладкого послеоперационного периода. Она включает в себя как диагностические, так и лечебные мероприятия.

Вот основные этапы, которые необходимо пройти перед хирургическим вмешательством:

• Комплексное обследование. Включает анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма, гормональный профиль), общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки. Обязательно проводятся КТ или МРТ брюшной полости с контрастированием для точной оценки размера, расположения опухоли и ее связи с окружающими структурами.
• Медикаментозная подготовка. При гормонально-активных опухолях (особенно феохромоцитоме) требуется специальная подготовка для стабилизации артериального давления и сердечного ритма. Назначаются альфа- и бета-адреноблокаторы. При синдроме Кушинга может потребоваться коррекция уровня калия и сахара в крови.
• Консультации специалистов. Обязательны консультации анестезиолога для оценки рисков наркоза и выбора оптимального метода обезболивания, а также терапевта и, при необходимости, кардиолога или эндокринолога.
• Подготовка кишечника. Накануне операции может быть рекомендована легкая диета и очищение кишечника с помощью специальных препаратов.
• Гигиенические мероприятия. Вечером перед операцией и утром в день операции необходимо принять душ.
• Прекращение приема некоторых лекарств. По согласованию с врачом за несколько дней до операции прекращается прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирин, варфарин).

Соблюдение всех рекомендаций врача на этапе подготовки напрямую влияет на снижение риска интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Как проходит операция по удалению надпочечника: основные этапы

Операция всегда проводится под общей анестезией (наркозом), то есть пациент спит и не чувствует боли. Длительность хирургического вмешательства может варьироваться от 1,5 до 4–5 часов в зависимости от сложности случая и выбранного доступа.

Процесс можно условно разделить на несколько ключевых этапов:

1. Анестезия и положение пациента. После введения в наркоз пациента укладывают на операционный стол в специальном положении (чаще всего на боку), чтобы обеспечить хирургу наилучший доступ к надпочечнику.
2. Хирургический доступ. Хирург выполняет разрез (при открытой операции) или несколько проколов (при лапароскопии) в нужной области.
3. Мобилизация надпочечника. Самый ответственный этап. Хирург аккуратно выделяет надпочечник с опухолью из окружающих тканей и жировой клетчатки. Особое внимание уделяется центральной вене надпочечника — ее тщательно выделяют, перевязывают и пересекают, чтобы предотвратить кровотечение и попадание опухолевых клеток в кровоток.
4. Удаление органа. После полного выделения надпочечник с опухолью удаляется единым блоком. При лапароскопическом вмешательстве он помещается в специальный контейнер и извлекается через один из проколов.
5. Осмотр и гемостаз. Хирург тщательно осматривает ложе удаленного надпочечника, убеждается в отсутствии кровотечения (проводит гемостаз) и устанавливает дренаж (тонкую трубку) для оттока жидкости в первые дни после операции.
6. Завершение операции. Операционная рана послойно ушивается. На кожу накладываются швы или скобки.

После завершения вмешательства пациента переводят в палату пробуждения или отделение интенсивной терапии для наблюдения в первые часы.

Восстановление после адреналэктомии: чего ожидать в стационаре и дома

Период восстановления начинается сразу после операции, и его длительность зависит от типа проведенного вмешательства. После лапароскопической адреналэктомии он значительно короче, чем после открытой.

В стационаре (первые дни):

• Обезболивание. Болевой синдром в области раны является нормальным явлением и эффективно купируется анальгетиками.
• Активизация. Уже в первые сутки после операции рекомендуется вставать и начинать ходить. Ранняя активизация — лучшая профилактика тромбозов и застойной пневмонии.
• Питание. Прием жидкости и пищи разрешается постепенно, начиная с первого или второго дня.
• Уход за раной и дренажом. Медперсонал будет следить за состоянием повязки и дренажа. Дренаж обычно удаляют на 2–4-е сутки.
• Длительность госпитализации. После лапароскопической операции — 3–5 дней, после открытой — 7–14 дней.

Дома (после выписки):

Полное восстановление занимает от 2–4 недель после лапароскопии до 6–8 недель и более после открытой операции. В этот период важно соблюдать ряд рекомендаций:

• Физическая активность. Необходимо избегать поднятия тяжестей (более 3–5 кг) и интенсивных физических нагрузок в течение 1–2 месяцев. Рекомендуются легкие прогулки.
• Диета. Специальной диеты обычно не требуется, но важно придерживаться сбалансированного питания.
• Уход за швами. Следует соблюдать гигиену и следовать инструкциям врача по уходу за послеоперационной раной. Швы обычно снимают на 7–12-й день.
• Возвращение к работе. Сроки зависят от характера труда и могут варьироваться от 2–3 недель до 1,5–2 месяцев.

Возможные осложнения и риски хирургического вмешательства

Как и любая другая серьезная операция, адреналэктомия сопряжена с определенными рисками. Однако при выполнении в специализированном центре опытной командой хирургов частота осложнений невысока. Важно знать о них, чтобы своевременно обратить внимание на тревожные симптомы.

К возможным осложнениям относятся:

• Кровотечение. Может возникнуть как во время, так и после операции. Требует пристального наблюдения и, в редких случаях, повторного вмешательства.
• Инфекционные осложнения. Нагноение послеоперационной раны или развитие внутрибрюшного абсцесса. Профилактически назначаются антибиотики.
• Повреждение соседних органов. Во время операции могут быть задеты почка, селезенка, поджелудочная железа или кишечник. Риск выше при крупных опухолях.
• Тромбоэмболические осложнения. Образование тромбов в венах ног с риском их отрыва и попадания в легочную артерию. Для профилактики используются эластичные чулки и назначаются антикоагулянты.
• Надпочечниковая недостаточность. При удалении одного надпочечника второй обычно берет на себя всю функцию. Однако в первые дни или недели может потребоваться временная гормональная поддержка.

Жизнь после удаления надпочечника: гормональная терапия и долгосрочное наблюдение

Многих пациентов волнует вопрос, как изменится их жизнь после операции по удалению надпочечника. В большинстве случаев при удалении одного надпочечника второй здоровый орган полностью компенсирует его функцию, и человек может вести абсолютно нормальную жизнь без каких-либо ограничений и без необходимости постоянного приема гормонов.

Однако есть важные нюансы:

• Временная заместительная терапия. Если удаленная опухоль продуцировала кортизол (синдром Кушинга), то функция второго, здорового надпочечника может быть подавлена. После операции развивается временная надпочечниковая недостаточность, которая требует назначения заместительной гормональной терапии (ГЗТ) препаратами глюкокортикоидов (например, гидрокортизоном). Дозу постепенно снижают в течение нескольких месяцев, пока оставшийся надпочечник не восстановит свою функцию.
• Пожизненная ГЗТ. Требуется только в редких случаях двусторонней адреналэктомии (удаления обоих надпочечников).
• Долгосрочное наблюдение. После операции по поводу рака надпочечников всем пациентам необходимо пожизненное диспансерное наблюдение у онколога и эндокринолога. Оно включает регулярные осмотры, анализы крови на гормоны и онкомаркеры, а также визуализирующие исследования (КТ или МРТ) для своевременного выявления возможного рецидива заболевания.

Своевременное обращение к врачу и строгое соблюдение плана наблюдения являются ключом к долгой и полноценной жизни после перенесенной операции.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак коры надпочечника». Ассоциация онкологов России, Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Российское общество клинической онкологии. – 2020.
2. Чиссов В.И., Давыдов М.И. Онкология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 1072 с.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 432 с.
4. Fassnacht M., Arlt W., Bancos I., et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors // European Journal of Endocrinology. – 2016. – Vol. 175(2). – P. G1-G34.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Adrenal Gland Tumors. Version 1.2023. National Comprehensive Cancer Network, 2023.