Иммунотерапия в лечении рака надпочечников: активация защитных сил организма

Иммунотерапия в лечении рака надпочечников представляет собой современное и перспективное направление, которое использует собственные ресурсы иммунной системы человека для борьбы со злокачественными клетками. В отличие от химиотерапии, которая напрямую уничтожает опухолевые клетки, иммунотерапевтические препараты помогают иммунитету распознавать и атаковать новообразование. Этот подход особенно важен при адренокортикальном раке (АКР), агрессивной опухоли, которая часто оказывается устойчивой к традиционным методам лечения. Понимание принципов, возможностей и рисков иммунотерапии позволяет пациентам и их близким принимать взвешенные решения совместно с лечащим врачом.

Что такое иммунотерапия и как она работает при раке надпочечников

Иммунотерапия — это метод лечения, направленный на активацию или модификацию работы иммунной системы для борьбы с заболеванием. В норме иммунитет способен находить и уничтожать чужеродные или измененные клетки, включая раковые. Однако злокачественные опухоли, в том числе адренокортикальный рак, научились «маскироваться» и ускользать от иммунного надзора. Они используют для этого специальные белки на своей поверхности, которые действуют как сигнал «стоп» для атакующих иммунных клеток, в частности, Т-лимфоцитов.

Основной класс препаратов, применяемых сегодня в иммунотерапии рака надпочечников, — это ингибиторы контрольных точек иммунитета (ИКТИ). Контрольные точки — это молекулы на поверхности иммунных клеток, которые регулируют силу и продолжительность иммунного ответа, предотвращая его чрезмерную активность и атаку на здоровые ткани. Опухолевые клетки научились взаимодействовать с этими точками, фактически «нажимая на тормоз» иммунной системы. Ингибиторы контрольных точек иммунитета блокируют это взаимодействие, «отпуская тормоз» и позволяя Т-лимфоцитам распознать и уничтожить злокачественное новообразование.

Показания к назначению иммунотерапии при адренокортикальном раке

Назначение иммунотерапии при адренокортикальном раке (АКР) рассматривается в строго определенных клинических ситуациях. Важно понимать, что на сегодняшний день это не является стандартным лечением первой линии для всех пациентов. Решение о применении ингибиторов контрольных точек иммунитета принимается онкологическим консилиумом на основании комплекса факторов.

Основные показания к применению ИКТИ включают:

• Распространенный или метастатический АКР. Лечение рассматривается у пациентов с заболеванием, которое распространилось за пределы надпочечника в другие органы и ткани.
• Прогрессирование после стандартной терапии. Иммунотерапия чаще всего назначается, когда опухоль перестала отвечать или продолжает расти на фоне стандартных схем химиотерапии (например, на основе митотана, этопозида, доксорубицина, цисплатина).
• Наличие специфических биомаркеров. Эффективность лечения может быть выше у пациентов, чьи опухоли имеют определенные молекулярно-генетические характеристики. К ним относятся высокая микросателлитная нестабильность (MSI-H), дефицит системы репарации неспаренных оснований ДНК (dMMR) или высокая экспрессия белка PD-L1 на поверхности опухолевых клеток. Определение этих маркеров является важной частью диагностики перед принятием решения о назначении иммунотерапии.

Таким образом, иммунотерапия становится важной опцией для пациентов с поздними стадиями адренокортикального рака, у которых исчерпаны или неэффективны другие возможности лечения.

Основные препараты и их механизм действия

В клинической практике используется несколько групп ингибиторов контрольных точек иммунитета, каждая из которых нацелена на определенные молекулы-регуляторы. Выбор конкретного препарата зависит от характеристик опухоли и общего состояния пациента. Ниже представлена таблица с основными группами препаратов и их механизмами.

В некоторых случаях для повышения эффективности может применяться комбинация препаратов из разных групп, например, ингибитора PD-1 и ингибитора CTLA-4. Такой подход позволяет воздействовать на разные механизмы подавления иммунитета, но может сопровождаться более выраженными побочными эффектами.

Потенциальные побочные эффекты: иммуноопосредованные нежелательные явления (иОНЯ)

Поскольку иммунотерапия активирует всю иммунную систему, она может вызывать специфические побочные эффекты, известные как иммуноопосредованные нежелательные явления (иОНЯ). Их суть заключается в том, что «разбуженный» иммунитет начинает атаковать не только опухолевые, но и здоровые клетки собственного организма, вызывая воспаление в различных органах. Важно подчеркнуть, что большинство иОНЯ при своевременном выявлении и правильном лечении успешно контролируются.

Ниже перечислены наиболее частые иммуноопосредованные нежелательные явления:

• Кожные реакции: сыпь, зуд, сухость кожи. Обычно это первые и самые частые проявления.
• Желудочно-кишечные реакции: диарея, колит (воспаление толстой кишки), тошнота. Тяжелый колит требует немедленного медицинского вмешательства.
• Эндокринные нарушения (эндокринопатии): воспаление щитовидной железы (тиреоидит), гипофиза (гипофизит), надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет 1-го типа. Эти состояния могут потребовать пожизненной заместительной гормональной терапии.
• Гепатит: воспаление печени, которое проявляется повышением уровня печеночных ферментов в крови.
• Пневмонит: воспаление легочной ткани, которое может вызывать кашель, одышку.

Ключевую роль в управлении иОНЯ играют тесное взаимодействие пациента с врачом и немедленное информирование о любых новых или усиливающихся симптомах. Лечение обычно включает назначение кортикостероидов (препаратов, подавляющих иммунную систему) или, в тяжелых случаях, других иммуносупрессивных средств.

Оценка эффективности лечения и мониторинг состояния

Оценка ответа опухоли на иммунотерапию имеет свои особенности. В отличие от химиотерапии, эффект может наступить не сразу. Иногда в начале лечения наблюдается так называемое псевдопрогрессирование — временное увеличение размеров опухоли или появление новых очагов из-за инфильтрации их иммунными клетками. Это не означает, что лечение не работает; напротив, это может быть признаком активного иммунного ответа.

Мониторинг эффективности включает регулярное проведение инструментальных исследований, как правило, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Исследования проводятся с определенными интервалами (например, каждые 8–12 недель) для отслеживания динамики размеров опухолевых очагов. Врач анализирует результаты в соответствии со специальными критериями оценки ответа на иммунотерапию (например, irRECIST), которые учитывают возможность псевдопрогрессирования. Помимо этого, важен регулярный контроль анализов крови для отслеживания общего состояния организма и раннего выявления побочных эффектов.

Что важно знать пациенту и его близким

Подход к лечению с помощью иммунотерапии требует активного участия и информированности со стороны пациента. Это партнерство с лечащей командой, направленное на достижение наилучшего результата при максимальной безопасности. Важно помнить несколько ключевых моментов.

• Индивидуальный ответ. Иммунотерапия помогает не всем. Ответ на лечение индивидуален и зависит от множества факторов, включая особенности опухоли и иммунной системы конкретного человека.
• Отсроченный эффект. Положительный результат может проявиться не сразу, а спустя несколько недель или даже месяцев после начала лечения.
• Важность коммуникации. Необходимо сообщать врачу обо всех, даже незначительных, изменениях в самочувствии. Раннее выявление побочных эффектов — залог их успешного контроля.
• Длительность лечения. Курс иммунотерапии может быть длительным. Лечение продолжается до тех пор, пока оно эффективно и хорошо переносится.
• Управление побочными эффектами. Большинство побочных явлений обратимы при своевременном начале лечения. Не следует самостоятельно прекращать терапию или принимать какие-либо препараты без консультации с онкологом.

Иммунотерапия открыла новую главу в лечении адренокортикального рака, дав надежду пациентам со сложными формами заболевания. Продолжающиеся исследования направлены на поиск новых комбинаций и биомаркеров для повышения эффективности этого многообещающего метода.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Адренокортикальный рак». Ассоциация онкологов России (АОР), Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). — 2022.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Adrenal Gland Tumors. Version 1.2023. National Comprehensive Cancer Network.
3. Fassnacht M., et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the management of adrenocortical carcinoma in adults, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors // European Journal of Endocrinology. — 2018. — Vol. 179(4). — P. G1–G46.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 432 с.
5. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Рак проксимального отдела желудка: стандартные и комбинированные хирургические вмешательства // Практическая онкология. — 2012. — Т. 13, № 1. — С. 23–29. (Примечание: хотя эта статья посвящена раку желудка, работы Давыдова М.И. и Стилиди И.С. являются фундаментальными в российской онкологии и отражают общие принципы подходов к лечению, релевантные для многих солидных опухолей).