Трилатеральная ретинобластома: редкая форма опухоли у детей с прогнозом

Трилатеральная ретинобластома (ТРБ) представляет собой редчайшее и крайне агрессивное онкологическое заболевание, которое возникает у детей с наследственной формой ретинобластомы. Этот диагноз ставят, когда у ребенка одновременно обнаруживаются опухоли в обоих глазах (билатеральная ретинобластома) и внутричерепная опухоль, чаще всего в области шишковидной железы (пинеобластома). Понимание природы этого заболевания, его отличий от других форм и факторов, влияющих на прогноз, — ключевой шаг для родителей на пути к принятию взвешенных решений и борьбе за здоровье ребенка.

Что такое трилатеральная ретинобластома и почему она возникает

Чтобы понять суть трилатеральной ретинобластомы, важно разобраться в ее генетической основе. Заболевание практически всегда связано с наличием герминативной (врожденной) мутации в гене RB1. Этот ген является супрессором опухолевого роста, то есть в норме он защищает клетки от злокачественного перерождения. Когда мутация в RB1 присутствует во всех клетках организма с рождения, риск развития опухолей в сетчатке глаза значительно возрастает.

Но почему при этом поражается и головной мозг? Дело в эмбриональном развитии. Клетки сетчатки и клетки шишковидной железы (эпифиза) имеют общее нейроэктодермальное происхождение и схожую светочувствительную природу. Из-за этой биологической связи врожденная мутация гена RB1 создает предрасположенность к развитию опухоли не только в глазах, но и в этой конкретной структуре головного мозга. Опухоль в мозге при ТРБ — это не метастаз из глаза, а независимое, первичное новообразование, возникшее по той же генетической причине. Именно поэтому заболевание называют «трилатеральным», то есть «трехсторонним»: два глаза и шишковидная железа.

Ключевые отличия от других форм ретинобластомы

Родителям важно понимать, чем трилатеральная ретинобластома отличается от более распространенных форм этого заболевания. Это помогает осознать специфику ситуации и необходимость особого подхода к диагностике и лечению. Ниже представлена сравнительная таблица для наглядности.

Симптомы и признаки, требующие немедленного внимания

Клиническая картина при трилатеральной ретинобластоме складывается из двух групп симптомов: офтальмологических, связанных с опухолью в глазах, и неврологических, вызванных новообразованием в головном мозге. Важно отметить, что неврологические симптомы могут появиться как одновременно с глазными, так и спустя некоторое время.

Офтальмологические проявления (от ретинобластомы):

• Лейкокория — симптом «кошачьего глаза», белое свечение зрачка, особенно заметное на фотографиях со вспышкой.
• Косоглазие (страбизм) — один из самых частых ранних признаков.
• Снижение зрения, которое у маленьких детей бывает сложно заметить.
• Покраснение и болезненность глаза.

Неврологические проявления (от пинеобластомы):

• Признаки повышенного внутричерепного давления: утренняя головная боль, тошнота, рвота (часто без облегчения).
• Сонливость, вялость, изменения в поведении ребенка.
• Увеличение окружности головы у младенцев из-за развития гидроцефалии (водянки головного мозга).
• Нарушения движения глаз, например, невозможность посмотреть вверх (синдром Парино).

Диагностика ТРБ: почему так важен скрининг головного мозга

Диагностика трилатеральной ретинобластомы — это комплексный процесс. Первым этапом всегда является выявление и подтверждение билатеральной ретинобластомы. Это делается врачом-офтальмологом с помощью осмотра глазного дна под наркозом.

Ключевой момент, который должны знать все родители детей с наследственной формой заболевания, — это необходимость регулярного скрининга головного мозга. Поскольку риск развития ТРБ существует у всех детей с билатеральной ретинобластомой, им в обязательном порядке назначаются регулярные исследования головного мозга. «Золотым стандартом» является магнитно-резонансная томография (МРТ). Это исследование позволяет детально визуализировать структуры мозга, включая шишковидную железу, и выявить опухоль на самой ранней стадии, еще до появления неврологических симптомов. МРТ предпочтительнее компьютерной томографии (КТ), так как не несет лучевой нагрузки, что особенно важно для маленьких детей. Именно раннее обнаружение опухоли в мозге является главным фактором, улучшающим прогноз.

Прогноз при трилатеральной ретинобластоме: от чего он зависит

Исторически прогноз при трилатеральной ретинобластоме считался крайне неблагоприятным. Однако за последние десятилетия ситуация значительно изменилась благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения. Сегодня прогноз во многом зависит от нескольких ключевых факторов, и он уже не является абсолютно безнадежным.

Основным фактором, определяющим исход заболевания, является стадия, на которой была обнаружена внутричерепная опухоль. Если пинеобластома выявлена на скрининговой МРТ, когда она еще имеет небольшие размеры и не распространилась на другие отделы мозга или спинномозговую жидкость, шансы на успешное лечение значительно выше. Если же опухоль диагностирована поздно, на фоне выраженных неврологических симптомов, прогноз становится гораздо серьезнее.

Другие факторы, влияющие на прогноз при ТРБ:

• Размер и распространенность опухоли в мозге на момент постановки диагноза.
• Возраст ребенка.
• Ответ опухоли на проводимую химиотерапию.
• Возможность применения современных методов лечения, включая высокодозную химиотерапию с трансплантацией стволовых клеток.

Подходы к лечению: междисциплинарная задача

Лечение трилатеральной ретинобластомы — одна из самых сложных задач в детской онкологии. Оно всегда комплексное и требует слаженной работы большой команды специалистов: детского онколога, офтальмоонколога, нейрохирурга, радиолога и других. Подход к терапии ретинобластомы в глазах и пинеобластомы в мозге различается и проводится параллельно.

Основным методом лечения внутричерепной опухоли является интенсивная химиотерапия. Часто используются протоколы с применением высокодозной химиотерапии и последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Эта процедура позволяет использовать максимально агрессивные дозы препаратов для уничтожения опухолевых клеток. Лучевая терапия также может применяться, но ее использование у детей раннего возраста стараются ограничивать из-за риска долгосрочных побочных эффектов. Хирургическое удаление пинеобластомы проводится редко из-за сложной локализации и инвазивного характера опухоли.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ретинобластома». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество детских онкологов и гематологов». — 2020.
2. Детская онкология. Национальное руководство / под ред. М. Д. Алиева, В. Г. Полякова, Г. Л. Менткевича, С. А. Маяковой. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2012. — 681 с.
3. Retinoblastoma Preferred Practice Pattern®. American Academy of Ophthalmology. 2017.
4. Shields C.L., Shields J.A. Retinoblastoma: introduction, genetics, clinical features, and diagnosis. In: Basic and Clinical Science Course, Section 6: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. American Academy of Ophthalmology, 2018-2019.
5. Pizzo P.A., Poplack D.G. (Eds.). Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.