Что означает степень G1, G2, G3 в диагнозе нейроэндокринной опухоли

Получение диагноза «нейроэндокринная опухоль» неизбежно вызывает множество вопросов, и один из ключевых параметров в заключении патоморфолога — это степень злокачественности, или грейд, обозначаемая как G1, G2 или G3. Понимание того, что означает степень G1, G2, G3 в диагнозе нейроэндокринной опухоли, имеет решающее значение для оценки прогноза и выбора правильной тактики лечения. Этот показатель отражает биологическую агрессивность новообразования, то есть то, насколько быстро его клетки делятся и растут. Степень злокачественности — это не стадия заболевания, а фундаментальная характеристика самой опухолевой ткани, которая помогает врачам и пациентам понять природу болезни.

Что такое степень злокачественности и как ее определяют

Степень злокачественности (грейд, или G) — это гистологическая характеристика нейроэндокринного новообразования, которая устанавливается после изучения образца опухолевой ткани под микроскопом. Эту процедуру выполняет врач-патологоанатом (патоморфолог) после проведения биопсии или удаления опухоли. Определение степени необходимо для классификации опухоли и понимания ее потенциального поведения.

Для определения степени G используются два основных показателя клеточной активности:

• Митотический индекс (МИ): этот показатель отражает количество делящихся клеток. Патоморфолог подсчитывает количество митозов (фигур клеточного деления) в определенном количестве полей зрения под микроскопом и выражает результат в количестве митозов на 10 полей зрения высокого увеличения или на 2 мм² ткани. Проще говоря, чем выше митотический индекс, тем активнее клетки опухоли размножаются.
• Индекс пролиферации Ki-67: это более точный и широко используемый маркер. Белок Ki-67 присутствует в ядрах клеток только тогда, когда они находятся в процессе подготовки к делению или непосредственно делятся. С помощью специального иммуногистохимического окрашивания патоморфолог определяет процент клеток с положительной реакцией на Ki-67. Высокий процент Ki-67 указывает на высокую скорость роста нейроэндокринной опухоли.

На основании этих двух параметров, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), все нейроэндокринные новообразования (НЭН) делятся на три степени злокачественности. Важно, что для присвоения степени G используется наихудший из двух показателей. Например, если митотический индекс соответствует G1, а Ki-67 — G2, опухоли будет присвоена степень G2.

Классификация нейроэндокринных новообразований: подробный разбор G1, G2 и G3

Каждая степень (грейд) соответствует определенному прогнозу и требует своего подхода к лечению. Различия между ними имеют принципиальное значение для планирования дальнейших действий. Для наглядности основные характеристики каждой степени представлены в таблице:

Нейроэндокринная опухоль G1

Это новообразования с низкой степенью злокачественности. Их клетки очень похожи на нормальные (хорошо дифференцированы), делятся очень медленно. Прогноз при НЭО G1, как правило, наиболее благоприятный. Часто такие опухоли растут годами, не вызывая симптомов. Тактика лечения может варьироваться от активного наблюдения до хирургического удаления опухоли в зависимости от ее размера и расположения.

Нейроэндокринная опухоль G2

Это опухоли с промежуточной степенью злокачественности. Они также считаются хорошо дифференцированными, но их клетки делятся активнее, чем у G1. Нейроэндокринные опухоли G2 имеют больший потенциал для роста и метастазирования по сравнению с G1. Лечение обычно более активное и может включать не только операцию, но и медикаментозную терапию (например, аналогами соматостатина) или другие методы.

Опухоли G3: важное различие между НЭО и НЭК

Категория G3 является наиболее сложной и агрессивной. Здесь крайне важно понимать, что под G3 могут скрываться два разных по своей природе типа новообразований:

• Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль G3 (НЭО G3). Клетки этой опухоли все еще сохраняют черты сходства с нормальными нейроэндокринными клетками (то есть они «хорошо дифференцированы»), но при этом имеют очень высокий индекс пролиферации Ki-67. Этот тип опухоли был выделен в классификации относительно недавно.
• Низкодифференцированный нейроэндокринный рак, или карцинома (НЭК). Это опухоли, клетки которых практически утратили сходство с исходными. Они делятся очень быстро и хаотично. Нейроэндокринные карциномы ведут себя крайне агрессивно, быстро растут и метастазируют. По своему поведению и подходам к лечению они ближе к другим агрессивным видам рака (например, мелкоклеточному раку легкого) и требуют интенсивной химиотерапии.

Это различие принципиально важно, так как подходы к лечению НЭО G3 и НЭК кардинально отличаются. Поэтому точное патоморфологическое заключение имеет решающее значение.

Степень и стадия: в чем разница

Многие пациенты путают эти два понятия, однако они описывают совершенно разные аспекты заболевания. Очень важно их различать, чтобы правильно понимать ситуацию.

• Степень (грейд) — это характеристика самой опухолевой клетки, ее агрессивности и скорости роста. Это ответ на вопрос: «Насколько злые клетки?».
• Стадия — это характеристика распространенности опухолевого процесса в организме. Она описывает размер первичной опухоли, вовлечение близлежащих лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Это ответ на вопрос: «Как далеко распространилась болезнь?».

Таким образом, может существовать опухоль низкой степени злокачественности (G1), но на поздней стадии (с метастазами). И наоборот, возможна опухоль высокой степени злокачественности (G3), но выявленная на ранней стадии, пока она еще не успела распространиться. Оба параметра — и степень, и стадия — в равной степени важны для определения прогноза и плана лечения.

Почему определение степени G1, G2 или G3 так важно для прогноза и лечения

Определение грейда нейроэндокринного новообразования — это не просто формальность, а основа для принятия всех дальнейших клинических решений. От этого показателя напрямую зависят два ключевых аспекта.

Оценка прогноза

Степень злокачественности является одним из самых мощных прогностических факторов. В общем случае чем ниже грейд, тем более благоприятен долгосрочный прогноз. Пациенты с НЭО G1 часто имеют многолетнюю выживаемость даже при наличии метастазов, в то время как нейроэндокринные карциномы (НЭК) требуют немедленного и интенсивного вмешательства из-за быстрого прогрессирования.

Выбор тактики лечения

Подходы к терапии НЭН разных степеней злокачественности кардинально различаются. Для опухолей G1 и G2, которые часто экспрессируют рецепторы к соматостатину, могут быть эффективны такие методы, как хирургия, терапия аналогами соматостатина, таргетная терапия или радионуклидная терапия (PRRT). Для опухолей G3, особенно для низкодифференцированных НЭК, основой лечения является системная химиотерапия, часто с использованием схем на основе препаратов платины. Таким образом, точное определение степени G1, G2 или G3 позволяет персонализировать лечение, выбрав наиболее эффективную и щадящую стратегию для каждого конкретного случая.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Нейроэндокринные новообразования». Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». 2020 г.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 432 с.
3. Pavel M., Öberg K., Falconi M., et al. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with liver and other distant metastases from neuroendocrine neoplasms of foregut, midgut, hindgut, and unknown primary. Neuroendocrinology. 2020;110(2):87-102.
4. WHO Classification of Tumours, Endocrine and Neuroendocrine Tumours, 5th Edition, Volume 8. Edited by the WHO Classification of Tumours Editorial Board. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 2022.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Neuroendocrine and Adrenal Tumors. Version 1.2023.