Полный путь диагностики НЭО: от первых анализов до точной визуализации

Постановка диагноза нейроэндокринной опухоли (НЭО) — это комплексный, многоэтапный процесс, который требует слаженной работы врачей разных специальностей и применения самых современных методов исследования. Для пациента этот путь может быть сопряжен с тревогой и неопределенностью. Понимание каждого шага, его цели и значимости помогает снизить беспокойство и стать активным участником процесса. Диагностический поиск — это не случайный набор процедур, а логическая последовательность действий, направленная на то, чтобы получить максимально полную картину заболевания: от обнаружения самого новообразования до определения его характеристик, которые лягут в основу выбора наиболее эффективной тактики лечения.

Начальный этап: когда врач может заподозрить нейроэндокринную опухоль

Первичное подозрение на наличие нейроэндокринного новообразования обычно возникает в двух основных ситуациях. Во-первых, при наличии у пациента специфических симптомокомплексов, связанных с избыточной выработкой гормонов и других биологически активных веществ. Во-вторых, при случайном обнаружении опухоли во время обследования по совершенно другому поводу. Важно понимать, что многие нейроэндокринные опухоли растут очень медленно и могут годами не проявлять себя.

Симптоматические проявления, которые могут навести на мысль о НЭО, очень разнообразны и зависят от локализации опухоли и производимых ею веществ. Классическим примером является карциноидный синдром, который включает приливы жара к лицу и верхней части туловища, диарею, боли в животе и, в некоторых случаях, затруднение дыхания. Другие опухоли могут вызывать гипогликемию (резкое падение сахара в крови), язвы желудка, кожные высыпания. Однако в большинстве случаев нейроэндокринные опухоли являются «нефункционирующими», то есть не производят гормонов в количестве, способном вызвать яркие симптомы. Такие новообразования чаще всего становятся случайной находкой при проведении компьютерной томографии (КТ) или ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, малого таза или грудной клетки.

Лабораторная диагностика: какие анализы крови и мочи необходимы

После возникновения подозрения на нейроэндокринную опухоль следующим шагом является лабораторная диагностика. Ее цель — обнаружить в крови или моче специфические вещества (маркеры), которые выделяются клетками НЭО. Эти анализы помогают не только в первичной диагностике, но и в дальнейшем для оценки эффективности лечения и мониторинга состояния.

Следует помнить, что повышение уровня одного маркера не является стопроцентным доказательством наличия нейроэндокринного новообразования. Некоторые показатели могут повышаться и при других заболеваниях или на фоне приема определенных лекарств. Поэтому результаты всегда интерпретируются врачом в комплексе с другими данными.

Для удобства основные лабораторные маркеры НЭО представлены в таблице.

Визуализация НЭО: как врачи «видят» опухоль внутри тела

Если лабораторные тесты подтверждают подозрения, начинается этап визуализации. Его задача — найти опухоль, определить ее точное расположение, размеры, взаимоотношение с соседними органами и наличие возможных метастазов. Для этого используются как стандартные, так и специализированные методы лучевой диагностики.

К стандартным методам относятся:

• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Это один из основных методов, позволяющий получить послойные изображения внутренних органов. Введение контрастного вещества помогает лучше «подсветить» опухоль и сосуды, которые ее питают. КТ особенно информативна для оценки состояния органов брюшной полости, грудной клетки и малого таза.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием. МРТ использует магнитное поле вместо рентгеновских лучей и позволяет получить очень детальные изображения мягких тканей. Этот метод часто является предпочтительным для поиска метастазов в печени, а также для визуализации нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) и эндоскопическое УЗИ (ЭндоУЗИ). УЗИ — доступный и безопасный метод, который часто используется на начальных этапах. ЭндоУЗИ — это более точная методика, при которой ультразвуковой датчик подводится непосредственно к органу (например, к поджелудочной железе или стенке желудка) через эндоскоп. Это позволяет обнаружить даже очень маленькие новообразования.

Эти методы показывают анатомическую структуру, но не всегда могут отличить НЭО от других типов опухолей или однозначно выявить все, даже самые мелкие, очаги. Для этого существует следующий, более точный уровень диагностики.

Функциональная визуализация: ключ к обнаружению нейроэндокринных новообразований

Уникальной особенностью большинства высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей является наличие на поверхности их клеток большого количества соматостатиновых рецепторов. Эта биологическая «мишень» позволяет использовать методы функциональной визуализации, которые не просто показывают опухоль, а делают видимой ее функцию.

Два основных метода функциональной визуализации:

1. Сцинтиграфия с аналогами соматостатина (ОктреоСкан). Пациенту вводится радиофармпрепарат, который связывается с соматостатиновыми рецепторами на клетках НЭО. Затем с помощью специальной гамма-камеры делаются снимки всего тела, на которых очаги накопления препарата «светятся», указывая на расположение опухоли и ее метастазов.
2. Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с Галлием-68 (Ga-68 DOTATATE/DOTATOC/DOTANOC). Это самый современный и чувствительный метод диагностики нейроэндокринных опухолей на сегодняшний день. Принцип тот же — связывание радиофармпрепарата с рецепторами, но ПЭТ/КТ позволяет обнаружить гораздо более мелкие очаги и с большей точностью определить их локализацию за счет совмещения функционального изображения (ПЭТ) с анатомическим (КТ).

Функциональная визуализация важна не только для диагностики. Положительный результат исследования (накопление препарата в опухоли) указывает на то, что у пациента есть мишень для таргетной терапии аналогами соматостатина, что открывает дополнительные возможности для лечения.

Биопсия и гистологическое исследование: окончательное подтверждение диагноза

Несмотря на всю информацию, полученную с помощью анализов и сканирований, «золотым стандартом» и финальной точкой в диагностике любого онкологического заболевания является гистологическое исследование. Это изучение под микроскопом образца ткани опухоли, полученного во время биопсии.

Биопсия может быть выполнена различными способами: через кожу под контролем УЗИ или КТ, во время эндоскопического исследования или в ходе хирургической операции. Полученный материал отправляется в патоморфологическую лабораторию, где врач-патоморфолог проводит детальный анализ и дает заключение, которое содержит важнейшую для дальнейшего лечения информацию:

• Подтверждение диагноза. Только гистология может окончательно подтвердить, что опухоль действительно является нейроэндокринной.
• Определение степени дифференцировки. Показывает, насколько клетки опухоли похожи на нормальные нейроэндокринные клетки. Опухоли делятся на высоко-, умеренно и низкодифференцированные.
• Оценка индекса пролиферативной активности Ki-67. Это один из самых важных показателей. Ki-67 — это белок, который присутствует в делящихся клетках. Индекс Ki-67 показывает процент клеток в опухоли, находящихся в процессе деления. Чем выше этот показатель, тем быстрее растет опухоль и тем агрессивнее ее поведение.

На основе индекса Ki-67 и степени дифференцировки все нейроэндокринные новообразования классифицируются по степени злокачественности (Grade).

Что происходит после постановки диагноза НЭО

Полный диагностический путь завершается, когда у врачей есть вся необходимая информация: тип опухоли, ее точное расположение, степень распространенности (стадия), гормональная активность, степень злокачественности (Grade) и наличие соматостатиновых рецепторов. На основании этих данных мультидисциплинарная команда, состоящая из онколога, хирурга, эндокринолога, радиолога и других специалистов, разрабатывает индивидуальный план лечения. Диагностика нейроэндокринной опухоли — это сложный, но четко выстроенный процесс, успешное прохождение которого является залогом выбора правильной и наиболее эффективной стратегии борьбы с заболеванием.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Нейроэндокринные неоплазии». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. — 2020.
2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2014. — 226 с.
3. Маркович А.А. Нейроэндокринные опухоли: Руководство для врачей. — М.: Практическая медицина, 2018. — 288 с.
4. Pavel M., O'Toole D., Costa F. и др. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with liver and other distant metastases from neuroendocrine neoplasms of foregut, midgut, hindgut, and unknown primary. Neuroendocrinology. 2020;110(2):87-101.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 432 с.