Эндоскопия и биопсия при подозрении на стромальную опухоль ЖКТ

Эндоскопия и биопсия являются ключевыми методами в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта, и при подозрении на гастроинтестинальную стромальную опухоль (ГИСО) их роль становится решающей. Это первый и самый важный этап, который позволяет не только увидеть новообразование, но и получить образец ткани для точного диагноза. Понимание того, как проходят эти процедуры, что они показывают и зачем нужны, помогает снизить тревогу и осознанно подойти к процессу диагностики.

Что такое эндоскопическое исследование и почему оно необходимо при подозрении на ГИСО

Эндоскопическое исследование — это процедура, при которой врач осматривает внутренние органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с помощью специального прибора, эндоскопа. Эндоскоп представляет собой тонкую, гибкую трубку с камерой и источником света на конце, изображение с которой передается на монитор. Это позволяет детально изучить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки.

При подозрении на гастроинтестинальную стромальную опухоль эндоскопия является основным методом первичной диагностики по нескольким причинам:

• Прямая визуализация. В отличие от рентгена или УЗИ брюшной полости, эндоскопия позволяет врачу непосредственно увидеть новообразование, оценить его размеры, форму, цвет, расположение и состояние окружающей слизистой оболочки.
• Оценка локализации. Точное определение, в каком отделе ЖКТ находится опухоль (желудок, тонкая или толстая кишка), имеет принципиальное значение для дальнейшей тактики лечения.
• Возможность биопсии. Самое главное — во время эндоскопии можно взять небольшой фрагмент ткани опухоли для гистологического и иммуногистохимического анализа, без которого постановка диагноза ГИСО невозможна.

В зависимости от предполагаемого расположения опухоли могут применяться разные виды эндоскопии: гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия, ЭГДС) для осмотра верхних отделов ЖКТ или колоноскопия для осмотра толстой кишки.

Как выглядит гастроинтестинальная стромальная опухоль при эндоскопии

Гастроинтестинальные стромальные опухоли имеют характерный внешний вид, который опытный врач-эндоскопист может заподозрить уже во время осмотра. Чаще всего ГИСО растет из мышечного или более глубоких слоев стенки органа, поэтому слизистая оболочка, покрывающая опухоль, долгое время остается неизмененной.

Типичная эндоскопическая картина стромальной опухоли ЖКТ — это так называемое подслизистое (субмукозное) образование. Выглядит оно как гладкий, округлый или овальный бугорок, который выпячивается в просвет органа. Слизистая над ним может быть абсолютно нормальной или слегка натянутой. По мере роста опухоли в ее центре может появляться небольшое втяжение или язвочка (изъязвление) из-за нарушения кровоснабжения. Иногда именно кровотечение из такой язвочки становится первым симптомом заболевания и поводом для проведения эндоскопии.

Биопсия: решающий шаг в диагностике стромальной опухоли ЖКТ

Биопсия — это взятие небольшого кусочка ткани новообразования для дальнейшего изучения под микроскопом. При подозрении на ГИСО эта процедура имеет критическое значение, так как окончательный диагноз ставится не на основании внешнего вида опухоли, а по результатам специального анализа полученного материала.

Простого гистологического исследования (изучения строения клеток) в случае со стромальной опухолью ЖКТ недостаточно. Ключевым является иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Это сложный лабораторный метод, который позволяет выявить на поверхности клеток опухоли специфические белки-маркеры. Для гастроинтестинальной стромальной опухоли таким главным маркером является белок c-KIT (он же CD117). Его обнаружение в клетках опухоли практически со стопроцентной вероятностью подтверждает диагноз ГИСО. В редких случаях, когда c-KIT не определяется, ищут другой маркер — DOG1.

Однако взятие биопсии при ГИСО имеет свои особенности. Поскольку опухоль покрыта слоем нормальной слизистой, стандартная щипковая биопсия может захватить только поверхностные клетки, не добравшись до самой опухолевой ткани. Это может привести к ложноотрицательному результату. Поэтому для получения информативного материала часто требуются более продвинутые методики.

Роль эндоскопической ультрасонографии (ЭндоУЗИ) в уточнении диагноза

Эндоскопическая ультрасонография (ЭндоУЗИ, или эусонография) — это комбинированный метод, который сочетает в себе возможности эндоскопии и ультразвукового исследования. На конце эндоскопа располагается миниатюрный УЗ-датчик, который позволяет «просветить» стенку органа насквозь и увидеть все ее слои.

При подозрении на стромальную опухоль ЖКТ ЭндоУЗИ предоставляет бесценную информацию:

• Определение слоя происхождения. Метод точно показывает, из какого слоя стенки органа (например, из мышечного) исходит опухоль, что помогает отличить ГИСО от других подслизистых образований.
• Оценка размеров и структуры. ЭндоУЗИ позволяет точно измерить опухоль и оценить ее внутреннюю структуру (однородность, наличие полостей).
• Оценка местного распространения. Врач может увидеть, не прорастает ли опухоль в соседние органы.
• Прицельная биопсия. Под контролем ЭндоУЗИ можно выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). Специальная игла вводится непосредственно в центр опухоли, что позволяет получить достаточное количество материала именно из опухолевой ткани, минимизируя риск получения неинформативного образца.

Именно ЭндоУЗИ с тонкоигольной биопсией сегодня считается «золотым стандартом» в диагностике гастроинтестинальных стромальных опухолей, особенно расположенных в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Подготовка к процедуре и процесс проведения

Правильная подготовка — залог качественного и безопасного исследования. Она может незначительно отличаться в зависимости от клиники и вида процедуры, но общие принципы остаются одинаковыми.

В следующей таблице представлены основные этапы подготовки и проведения эндоскопии с биопсией.

Возможные риски и особенности биопсии при ГИСО

Эндоскопия с биопсией — это стандартная и в подавляющем большинстве случаев безопасная процедура. Однако, как и любое медицинское вмешательство, она сопряжена с определенными, хотя и низкими, рисками. К общим осложнениям относятся кровотечение из места взятия биопсии и перфорация (прокол стенки органа). Частота таких осложнений крайне мала и составляет доли процента.

При гастроинтестинальной стромальной опухоли существует специфический аспект, который врач всегда учитывает. Считается, что оболочка ГИСО достаточно хрупкая, и грубое взятие биопсии теоретически может привести к ее разрыву и распространению опухолевых клеток в брюшную полость. Именно поэтому при крупных, выбухающих опухолях, где диагноз высоковероятен по данным других исследований (например, КТ), а операция и так планируется, врач может принять решение не выполнять биопсию. Вместо этого диагноз будет подтвержден уже после хирургического удаления опухоли. Однако в большинстве случаев, особенно при использовании ЭндоУЗИ с тонкоигольной биопсией, риски минимальны, а ценность полученной информации для планирования лечения — огромна.

Что происходит после получения результатов биопсии

Полученный во время биопсии материал отправляется в патоморфологическую лабораторию. Процесс его обработки и исследования занимает время, обычно от 7 до 14 дней. По результатам гистологического и иммуногистохимического исследований врач-патоморфолог составляет заключение. В нем будет указан точный диагноз (подтверждена или исключена гастроинтестинальная стромальная опухоль), а также другие важные характеристики опухоли, например, митотический индекс (показатель скорости деления клеток), который помогает оценить потенциал злокачественности.

Это заключение является основой для дальнейших действий. На его основании онкологический консилиум, состоящий из хирурга, химиотерапевта и других специалистов, определит оптимальную тактику лечения, которая может включать хирургическое вмешательство, таргетную терапию или их комбинацию.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гастроинтестинальные стромальные опухоли». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. — 2020.
2. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2014.
3. Demetri G.D., von Mehren M., Antonescu C.R., et al. NCCN Task Force report: update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8 Suppl 2:S1-41.
4. Casali P.G., Abecassis N., Aro H.T., et al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO–EURACAN–GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32(10):1313-1329.
5. Ивашкин В. Т., Маев И. В., и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. — 2017.