Отличие ГИСО от лейомиомы, шванномы и других опухолей желудка

Обнаружение новообразования в стенке желудка — всегда тревожное событие, которое вызывает множество вопросов. Часто при эндоскопическом исследовании или компьютерной томографии врач описывает его как «подслизистое образование», что не дает окончательного ответа о его природе. Крайне важно понимать, что под этим общим термином могут скрываться совершенно разные по своему происхождению, поведению и прогнозу опухоли. Ключевая задача диагностики — точно определить, является ли новообразование гастроинтестинальной стромальной опухолью (ГИСО), лейомиомой, шванномой или другим типом опухоли. Именно от этого будет зависеть дальнейшая тактика лечения и прогноз для пациента.

Почему так важна точная дифференциальная диагностика опухолей желудка

Необходимость в точном разграничении этих новообразований — не просто вопрос академического интереса. Это фундаментальный аспект, определяющий всю стратегию ведения пациента. Хотя на начальных этапах симптомы могут быть схожими (скрытое кровотечение, дискомфорт, анемия) или вовсе отсутствовать, биологическая сущность этих опухолей кардинально различается.

Вот почему точный диагноз имеет решающее значение:

• Определение прогноза. Лейомиомы и шванномы в подавляющем большинстве случаев являются доброкачественными и не несут угрозы жизни. В то же время гастроинтестинальная стромальная опухоль обладает злокачественным потенциалом, который может варьироваться от очень низкого до высокого. Без точной идентификации невозможно оценить риски для пациента.
• Выбор метода лечения. Это главный практический аспект. ГИСО уникальны тем, что многие из них чувствительны к таргетной терапии — препаратам, которые целенаправленно блокируют рост опухолевых клеток. Для лейомиом, шванном и большинства других подобных опухолей такой вид лечения неэффективен, и основным методом является хирургическое удаление. Назначение неправильного лечения может быть не только бесполезным, но и привести к потере драгоценного времени.
• Планирование наблюдения. После удаления доброкачественной лейомиомы пациент, как правило, не нуждается в строгом онкологическом наблюдении. В случае с ГИСО, даже после успешной операции, необходим регулярный контроль из-за риска рецидива, а в некоторых случаях — длительный прием таргетной терапии для профилактики.

Таким образом, дифференциальная диагностика — это не просто уточнение названия болезни, а основа для персонализированного и наиболее эффективного подхода к лечению.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО): что ее выделяет

Гастроинтестинальная стромальная опухоль является наиболее частым мезенхимальным новообразованием желудочно-кишечного тракта. Ее уникальность заключается в клеточном источнике и молекулярных особенностях, которые и делают ее «особенной» среди других опухолей.

Главный отличительный признак ГИСО — ее происхождение. Она развивается из интерстициальных клеток Кахаля. Это особые клетки, расположенные в мышечной стенке желудка и кишечника, которые выполняют функцию водителя ритма, задавая темп сокращениям гладкой мускулатуры и обеспечивая нормальную перистальтику. Мутации в генах, чаще всего в гене KIT, приводят к неконтролируемому росту этих клеток и формированию опухоли.

Именно эта генетическая особенность определяет главный диагностический маркер ГИСО. При иммуногистохимическом исследовании (специальном окрашивании образца ткани) клетки опухоли практически всегда (в 95% случаев) экспрессируют белок CD117 (также известный как c-KIT). Еще одним высокоспецифичным маркером является DOG1. Положительная реакция на эти два маркера с высокой долей вероятности подтверждает диагноз ГИСО.

Лейомиома: доброкачественный двойник

Лейомиома — это доброкачественная опухоль, которая развивается из гладкомышечных клеток стенки желудка. В отличие от ГИСО, она не происходит из клеток Кахаля и не имеет характерных для гастроинтестинальной стромальной опухоли генетических мутаций. Визуально при эндоскопии или на КТ она может выглядеть очень похоже на ГИСО, что и создает основные диагностические трудности на начальном этапе.

Ключевое отличие лейомиомы выявляется при микроскопическом и иммуногистохимическом анализе. Клетки лейомиомы не экспрессируют маркеры CD117 и DOG1. Вместо этого они дают положительную реакцию на маркеры гладкой мускулатуры, такие как десмин и гладкомышечный актин (SMA). Этот «молекулярный портрет» позволяет четко отличить ее от ГИСО.

Лейомиомы практически никогда не становятся злокачественными и растут очень медленно. Если они не вызывают симптомов (например, кровотечения или нарушения проходимости пищи), небольшие лейомиомы могут просто наблюдаться без хирургического вмешательства.

Шваннома: опухоль из нервной ткани

Шваннома — еще один тип доброкачественной опухоли, который может встречаться в стенке желудка и имитировать гастроинтестинальную стромальную опухоль. Она происходит из шванновских клеток, которые формируют оболочки нервных волокон вегетативной нервной системы, иннервирующей желудок.

Как и в случае с лейомиомой, окончательный диагноз ставится на основании иммуногистохимического исследования. Клетки шванномы отрицательны к маркерам CD117, DOG1, десмину и актину. Их характерной чертой является сильная положительная реакция на белок S100 — специфический маркер тканей нервного происхождения. Шванномы желудка почти всегда доброкачественны, и их лечение, если оно требуется, заключается в хирургическом удалении.

Сравнительная таблица: ГИСО, лейомиома и шваннома

Для наглядности основные различия между этими тремя наиболее распространенными подслизистыми новообразованиями желудка можно представить в виде таблицы.

Какие еще опухоли могут имитировать гастроинтестинальную стромальную опухоль

Хотя ГИСО, лейомиомы и шванномы являются тремя основными типами, существует и ряд других, более редких новообразований, которые также необходимо исключать в процессе диагностики. К ним относятся:

• Лейомиосаркома: злокачественный аналог лейомиомы. Встречается значительно реже, но требует агрессивного хирургического лечения.
• Солитарная фиброзная опухоль: редкое новообразование, которое также может иметь как доброкачественное, так и злокачественное течение.
• Нейроэндокринные опухоли (карциноиды): развиваются из нейроэндокринных клеток и имеют совершенно другие биологические свойства и подходы к лечению.
• Лимфома желудка: злокачественная опухоль лимфатической ткани, которая требует системной химиотерапии, а не хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика с этими редкими видами опухолей также проводится с помощью иммуногистохимического анализа, который позволяет выявить их уникальные клеточные маркеры.

Роль иммуногистохимии: как врачи ставят окончательный диагноз

Как становится понятно из описания, ни один из методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) не может со стопроцентной точностью отличить ГИСО от ее «двойников». Эти методы позволяют оценить размер, расположение, характер роста опухоли, но не ее клеточную природу. Единственный способ поставить окончательный диагноз — это получить образец ткани опухоли (биопсию) и изучить его в лаборатории.

Ключевым этапом этого изучения является иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Говоря простым языком, это метод, который позволяет «подсветить» определенные белки на поверхности или внутри клеток. Лаборант наносит на срез ткани специальные антитела, которые связываются только с искомыми белками-маркерами. Если белок присутствует, происходит окрашивание, которое видно под микроскопом. Именно так выявляют CD117, DOG1, десмин или S100, что позволяет безошибочно определить тип опухоли и, следовательно, выбрать правильный путь лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гастроинтестинальные стромальные опухоли». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). – 2020.
2. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 920 с.
3. ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of gastrointestinal stromal tumours. // Annals of Oncology. – 2021. – Vol. 32(12). – P. 1520-1537.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs). Version 1.2023. National Comprehensive Cancer Network.
5. Fletcher C.D.M., Bridge J.A., Hogendoorn P.C.W., Mertens F. (Eds.): WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone (4th edition). IARC: Lyon, 2013.