Хирургическое удаление ГИСО: когда операция является лучшим решением

Хирургическое удаление гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) является основным и наиболее эффективным методом лечения локализованных форм этого заболевания. Когда новообразование ограничено одним органом и не распространилось по организму, именно операция дает наилучший шанс на полное излечение. Главная задача хирурга — полностью удалить опухоль в пределах здоровых тканей, не повредив ее капсулу, чтобы предотвратить распространение опухолевых клеток. Решение о проведении операции принимается командой специалистов на основе комплексной оценки состояния пациента, характеристик самой опухоли и стадии заболевания.

Основные цели хирургического лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей

Хирургическое вмешательство при ГИСО преследует две ключевые цели, которые зависят от стадии заболевания и общего состояния пациента. Понимание этих целей помогает правильно оценить ожидания от лечения.

• Радикальное лечение. Это основная цель при локализованных, то есть не распространившихся, опухолях. Задача — полное удаление новообразования для достижения излечения. Операция считается радикальной, если хирург смог убрать опухоль целиком, с небольшим отступом здоровой ткани, и при этом не произошло ее разрыва.
• Паллиативное лечение. Если гастроинтестинальная стромальная опухоль достигла больших размеров, вызвала осложнения (например, кровотечение или непроходимость кишечника) или имеет единичные метастазы, которые также можно удалить, операция может носить паллиативный характер. Ее цель — не полное излечение, а улучшение качества жизни, устранение угрожающих симптомов и увеличение продолжительности жизни. Такие операции часто являются частью комплексного лечения, включающего таргетную терапию.

Ключевые показания к операции при ГИСО

Решение о необходимости хирургического вмешательства основывается на четких критериях. Операция считается предпочтительным методом лечения в следующих ситуациях.

• Локализованная опухоль. Это главное показание. Если ГИСО находится в пределах одного органа (желудка, тонкой кишки и т. д.) и не имеет отдаленных метастазов, операция является «золотым стандартом» лечения.
• Резектабельность новообразования. Термин «резектабельная» означает, что опухоль технически возможно удалить полностью, не нанося неприемлемого вреда жизненно важным структурам. Оценка резектабельности проводится на основе данных компьютерной томографии (КТ) и других исследований.
• Отсутствие отдаленных метастазов. При первичном диагнозе, если метастазы в печени, брюшине или других органах не обнаружены, хирургическое удаление ГИСО является методом выбора.
• Осложненное течение заболевания. Операция может быть выполнена в срочном порядке, если опухоль вызывает сильное кровотечение, перфорацию (разрыв) стенки органа или кишечную непроходимость, независимо от ее размера и стадии.
• Уменьшение опухоли после лекарственной терапии. В некоторых случаях, когда гастроинтестинальная стромальная опухоль изначально слишком велика для безопасного удаления, сначала назначают таргетную терапию. Если на фоне лечения опухоль значительно уменьшается, она может стать резектабельной, и тогда проводится операция.

Когда хирургическое удаление ГИСО может быть нецелесообразно

Несмотря на высокую эффективность, операция показана не всегда. Существуют ситуации, когда хирургическое вмешательство может принести больше вреда, чем пользы, или когда существуют более подходящие методы лечения.

• Множественные метастазы. Если на момент постановки диагноза гастроинтестинальная стромальная опухоль уже дала многочисленные метастазы в другие органы (чаще всего в печень и по брюшине), основным методом лечения становится системная таргетная терапия. Хирургия в этом случае не сможет устранить все очаги и не приведет к излечению. Операция может рассматриваться только для устранения осложнений.
• Техническая нерезектабельность. Если опухоль прорастает в крупные сосуды или жизненно важные органы так, что ее полное удаление невозможно без фатальных последствий, от операции отказываются в пользу лекарственного лечения.
• Тяжелое общее состояние пациента. Серьезные сопутствующие заболевания (например, тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность) могут сделать риски, связанные с наркозом и самой операцией, слишком высокими. В таких случаях предпочтение также отдается менее инвазивным методам.

Виды хирургических вмешательств при гастроинтестинальной стромальной опухоли

Основной принцип хирургии ГИСО — это полное удаление опухоли с сохранением максимального объема здорового органа. В отличие от многих других злокачественных новообразований, при ГИСО нет необходимости в удалении большого количества окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов, так как эти опухоли редко метастазируют лимфогенным путем. Выбор конкретного метода зависит от размера и расположения новообразования.

Для наглядного сравнения основных хирургических доступов можно использовать следующую таблицу:

Важнейший аспект операции — сохранение целостности капсулы опухоли. Разрыв гастроинтестинальной стромальной опухоли во время удаления резко повышает риск рецидива и распространения клеток по брюшной полости. Поэтому опыт и квалификация хирурга имеют первостепенное значение.

Что означает полная (R0) резекция и почему это так важно

Полная резекция, или R0-резекция, является основной целью радикальной операции при ГИСО. Этот термин означает, что опухоль удалена полностью, а края удаленной ткани при микроскопическом исследовании не содержат опухолевых клеток. Это подтверждает, что новообразование было иссечено в пределах здоровых тканей.

Существуют также другие типы резекций, которые важно понимать:

• R0 (радикальная резекция): В краях удаленного препарата опухолевые клетки отсутствуют. Это наилучший прогностический фактор, связанный с минимальным риском местного рецидива.
• R1 (микроскопически нерадикальная резекция): Визуально хирург удалил всю опухоль, но при исследовании под микроскопом в крае резекции обнаруживаются опухолевые клетки. Риск рецидива при R1 выше.
• R2 (макроскопически нерадикальная резекция): Хирург сознательно или вынужденно оставляет часть видимой опухоли в организме (например, из-за прорастания в жизненно важные структуры).

Достижение статуса R0-резекции является критически важным для долгосрочного прогноза. Именно поэтому так важен правильный выбор тактики и объема операции. После удаления опухоль отправляется на гистологическое исследование, где патоморфолог не только подтверждает диагноз гастроинтестинальной стромальной опухоли, но и оценивает края резекции, а также определяет митотический индекс и наличие мутаций, что влияет на дальнейшую тактику лечения, в частности, на необходимость назначения адъювантной (послеоперационной) таргетной терапии.

Роль хирурга и подготовка к операции по удалению ГИСО

Успех хирургического лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли во многом зависит от опыта хирурга и онкологической клиники. Поскольку ГИСО — редкий вид опухолей, важно, чтобы операцию выполнял специалист, который имеет опыт работы именно с саркомами мягких тканей и, в частности, с ГИСО. Такой хирург знает особенности роста этих опухолей и приложит все усилия для выполнения органосохраняющей операции и достижения R0-резекции без разрыва капсулы.

Подготовка к операции включает в себя тщательное обследование для точного определения размера, расположения опухоли и ее взаимоотношений с соседними органами. Обычно это КТ с контрастированием, иногда — эндоскопическое УЗИ. Перед операцией пациент проходит стандартное обследование, включающее анализы крови, ЭКГ и консультацию терапевта и анестезиолога для оценки операционных рисков. Важно открыто обсуждать с лечащим врачом все аспекты предстоящего вмешательства, возможные риски и ожидаемые результаты, чтобы подойти к лечению с полным пониманием и уверенностью.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гастроинтестинальные стромальные опухоли». Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». — 2020.
2. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
3. Casali P.G., Abecassis N., Aro H.T., et al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO–EURACAN–GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2021;32(11):1347–1365.
4. DeMatteo R.P., Lewis J.J., Leung D., et al. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Annals of Surgery. 2000;231(1):51–58.
5. Von Mehren M., Kane J.M., Bui M.M., et al. NCCN Guidelines Version 2.2023 Soft Tissue Sarcoma. National Comprehensive Cancer Network. 2023.