Выбор между лапароскопической и открытой операцией при удалении ГИСО

Выбор между лапароскопической и открытой операцией при удалении гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) — это ключевой этап планирования лечения, который зависит от множества факторов, включая размер, расположение новообразования и общее состояние пациента. Основная цель любого хирургического вмешательства при ГИСО — полное удаление опухоли без повреждения ее капсулы. Решение о методе операции принимается хирургом-онкологом совместно с пациентом после тщательной диагностики и оценки всех рисков и преимуществ каждого подхода. Понимание особенностей, показаний и последствий обоих методов поможет вам лучше подготовиться к обсуждению плана лечения с вашим врачом.

Что такое хирургическое лечение гастроинтестинальной стромальной опухоли

Основным и наиболее эффективным методом лечения локализованных гастроинтестинальных стромальных опухолей является хирургическое удаление. Главная задача хирурга — выполнить так называемую R0-резекцию. Это медицинский термин, означающий, что опухоль удалена полностью, с захватом небольшого количества здоровой ткани вокруг, и при микроскопическом исследовании краев удаленного материала не обнаруживается опухолевых клеток. Достижение R0-резекции является важнейшим фактором, влияющим на прогноз и снижающим риск возврата болезни. При этом важно избежать разрыва капсулы опухоли во время операции, так как это может привести к распространению опухолевых клеток по брюшной полости. Выбор доступа — лапароскопического или открытого — является техническим решением для достижения этой главной цели.

Лапароскопическая операция: суть метода и его преимущества

Лапароскопическая операция — это современный, малоинвазивный метод хирургического вмешательства. Вместо одного большого разреза хирург делает несколько небольших проколов (обычно 0,5–1,5 см) на брюшной стенке. Через один из них в брюшную полость вводится лапароскоп — тонкая трубка с видеокамерой на конце, которая передает увеличенное изображение на монитор. В другие проколы вводятся специальные тонкие инструменты, с помощью которых хирург и проводит удаление опухоли. Для создания рабочего пространства и улучшения обзора брюшную полость наполняют углекислым газом, который по окончании операции полностью удаляется.

При соблюдении всех онкологических принципов лапароскопическое удаление гастроинтестинальной стромальной опухоли не уступает по своей эффективности открытой операции. Вот основные преимущества этого метода:

• Меньшая травматичность тканей. Небольшие разрезы означают меньшее повреждение мышц и кожи.
• Быстрое восстановление. Пациенты, как правило, раньше начинают вставать, ходить и принимать пищу. Сроки госпитализации сокращаются.
• Меньший болевой синдром. Послеоперационная боль менее выражена, что снижает потребность в обезболивающих препаратах.
• Лучший косметический эффект. После заживления остаются небольшие, малозаметные рубцы.
• Снижение риска осложнений. Уменьшается вероятность развития послеоперационных грыж, а также снижается риск инфекционных осложнений в области раны.

Открытая операция (лапаротомия): когда она необходима

Открытая операция, или лапаротомия, является традиционным хирургическим подходом. Она предполагает выполнение одного длинного разреза на брюшной стенке, который обеспечивает хирургу прямой доступ к органам брюшной полости. Несмотря на развитие малоинвазивных технологий, открытая хирургия остается незаменимым и единственно возможным методом в ряде клинических ситуаций, особенно при лечении ГИСО.

Выбор в пользу открытой операции делается в следующих случаях:

• Большой размер опухоли. Как правило, опухоли размером более 5–10 см сложно удалить лапароскопически без риска их разрыва. Прямой доступ позволяет хирургу аккуратно и безопасно мобилизовать и удалить крупное новообразование.
• Неудобное расположение. Если гастроинтестинальная стромальная опухоль находится в труднодоступном месте (например, в двенадцатиперстной кишке рядом с головкой поджелудочной железы или в верхних отделах желудка), открытый доступ может обеспечить лучший обзор и контроль над ситуацией.
• Врастание в соседние органы. При прорастании ГИСО в соседние структуры (например, в селезенку, поджелудочную железу, петли кишечника) может потребоваться их частичное или полное удаление вместе с опухолью, что технически проще и безопаснее выполнить через широкий доступ.
• Признаки разрыва опухоли или кровотечения. В экстренных ситуациях, когда есть подозрение на разрыв капсулы новообразования или внутреннее кровотечение, открытая операция позволяет быстро остановить кровотечение и провести адекватную ревизию брюшной полости.

Ключевые факторы, влияющие на выбор метода удаления ГИСО

Окончательное решение о методе хирургического вмешательства всегда индивидуально. Хирург взвешивает все «за» и «против», основываясь на данных комплексного обследования. Для наглядности основные критерии выбора сведены в таблицу.

Возможные риски и осложнения каждого подхода

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Важно понимать, что осложнения могут возникнуть при любом методе, но их характер и частота могут различаться. При лапароскопической операции специфическим риском является возможность перехода к открытой операции (конверсия). Это не считается неудачей или ошибкой хирурга, а является взвешенным решением, принимаемым в интересах безопасности пациента, например, при возникновении кровотечения или технических трудностей с удалением опухоли. Другие риски связаны с введением инструментов и нагнетанием газа в брюшную полость.

Для открытой операции более характерны такие осложнения, как развитие послеоперационных грыж в области рубца, образование спаек в брюшной полости (соединительнотканных тяжей, которые могут вызывать боль и кишечную непроходимость), а также более высокий риск инфекции послеоперационной раны и легочных осложнений из-за более выраженного болевого синдрома и ограничения дыхательных движений.

Как подготовиться к разговору с хирургом о выборе операции

Обсуждение предстоящей операции — важный этап, на котором вы можете получить ответы на все волнующие вас вопросы. Чтобы разговор был максимально продуктивным, стоит заранее подготовиться. Не стесняйтесь задавать любые вопросы, даже если они кажутся вам незначительными. Ваше полное понимание ситуации и доверие к врачу — залог успешного лечения.

Вот список вопросов, которые вы можете обсудить с вашим хирургом:

• Какой метод операции вы рекомендуете в моем конкретном случае и почему?
• Каковы преимущества и недостатки каждого метода применительно к моей ситуации?
• Каков ваш опыт проведения лапароскопических и открытых операций именно при гастроинтестинальных стромальных опухолях?
• Какова вероятность перехода от лапароскопической операции к открытой во время вмешательства?
• Какие осложнения возможны в моем случае и как их можно предотвратить?
• Как будет проходить восстановление после операции и сколько времени оно займет?
• Какой будет косметический результат (где будут разрезы и какого размера)?

Помните, что конечная цель — это не выбор модного или менее травматичного метода, а безопасное и полное удаление опухоли. Доверительный диалог с лечащим врачом поможет вам принять правильное и взвешенное решение, основанное на современных клинических рекомендациях и особенностях вашего заболевания.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гастроинтестинальные стромальные опухоли». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). — 2020.
2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. (ред.) Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Casali P.G., Abecassis N., Aro H.T., et al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO–EURACAN–GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. — 2021. — Vol. 32, No. 11. — P. 1349–1365.
4. Demetri G.D., von Mehren M., Antonescu C.R., et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Soft Tissue Sarcoma, Version 2.2022. — National Comprehensive Cancer Network.
5. Стилиди И.С., Никулин М.П., Юрченко Д.Н. и др. Лапароскопические и открытые вмешательства в хирургическом лечении гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка // Анналы хирургии. — 2016. — Т. 21, № 5. — С. 320–327.