Как стадия лимфомы Ходжкина определяет выбор протокола лечения

Выбор протокола лечения при лимфоме Ходжкина напрямую зависит от установленной стадии заболевания. Стадирование — это не просто присвоение номера диагнозу, а ключевой инструмент, который позволяет онкологам и гематологам оценить степень распространения опухолевого процесса в организме. На основе этой информации формируется индивидуальная терапевтическая стратегия, цель которой — достичь полного излечения с минимально возможными побочными эффектами. Понимание этой взаимосвязи помогает пациенту осознанно подходить к лечебному процессу и понимать логику врачебных решений.

Что такое стадирование и почему оно так важно при лимфоме Ходжкина

Стадирование — это процесс определения, насколько злокачественный процесс распространился от своего первоначального очага. Для лимфомы Ходжкина (ЛХ) используется общепринятая международная классификация Энн-Арбор (Ann Arbor). Она учитывает количество пораженных лимфатических зон, их расположение относительно диафрагмы (мышечной перегородки, разделяющей грудную и брюшную полости), а также вовлечение в процесс других органов и тканей. Кроме цифрового обозначения стадии (от I до IV), используются буквенные индексы, которые дают дополнительную важную информацию. Индекс «A» означает отсутствие общих симптомов, а индекс «B» (так называемые В-симптомы) указывает на их наличие: беспричинное повышение температуры, ночная потливость, значительная потеря веса. Наличие В-симптомов свидетельствует о большей активности болезни и может повлиять на выбор более интенсивного лечения.

Точное определение стадии болезни Ходжкина критически важно, поскольку оно позволяет разделить пациентов на прогностические группы. От принадлежности к той или иной группе напрямую зависит выбор схемы химиотерапии, необходимость и объем лучевой терапии. Такой подход, основанный на риске, позволяет избежать избыточного лечения у пациентов с благоприятным прогнозом и, наоборот, своевременно применить более интенсивные методы у тех, кому это необходимо, тем самым максимизируя шансы на полное выздоровление.

Классификация стадий: от I до IV

Система классификации Энн-Арбор является стандартом для определения стадии лимфомы Ходжкина. Она четко описывает анатомическое распространение заболевания, что позволяет врачам во всем мире говорить на одном языке и применять сопоставимые подходы к лечению. Ниже представлена таблица с описанием каждой стадии.

Кроме этого, используются дополнительные буквенные обозначения:

• A: Отсутствие В-симптомов (лихорадка, ночные поты, потеря веса).
• B: Наличие одного или нескольких В-симптомов.
• E: Локальное поражение органа, не относящегося к лимфатической системе, которое распространилось из соседнего пораженного лимфоузла.
• S: Поражение селезенки.

Например, диагноз «Лимфома Ходжкина, стадия IIB» означает, что поражены две группы лимфоузлов с одной стороны диафрагмы и у пациента есть В-симптомы.

Ранние стадии (I-II): выбор между интенсивностью и минимизацией последствий

Для пациентов с ранними стадиями лимфомы Ходжкина (I и II) прогноз, как правило, очень благоприятный. Основная задача лечения — достичь излечения, при этом минимизировав отдаленные побочные эффекты терапии, такие как риск развития вторичных опухолей или сердечно-сосудистых заболеваний. Пациентов на ранних стадиях дополнительно разделяют на группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом. Это делается на основе определенных факторов риска.

К факторам неблагоприятного прогноза при ранних стадиях ЛХ обычно относят:

• Массивное поражение средостения (когда опухоль в грудной клетке занимает более трети ее ширины).
• Высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
• Поражение трех и более областей лимфатических узлов.
• Наличие В-симптомов.

В зависимости от прогностической группы выбирается протокол лечения. Для пациентов с благоприятным прогнозом обычно достаточно короткого курса химиотерапии (например, 2–4 цикла по схеме ABVD), за которым следует лучевая терапия на исходно пораженные области в сниженных дозах. Для группы с неблагоприятным прогнозом может потребоваться более длительный курс химиотерапии (4–6 циклов) и, возможно, более высокие дозы облучения. Цель — найти баланс между эффективностью и безопасностью.

Распространенные стадии (III-IV): фокус на системном контроле заболевания

При распространенных стадиях лимфомы Ходжкина (III и IV) заболевание затрагивает лимфоузлы по обе стороны диафрагмы или распространяется на внутренние органы. В этой ситуации основной лечебной тактикой становится системная химиотерапия, так как необходимо воздействовать на опухолевые клетки по всему организму. Лучевая терапия играет вспомогательную роль и применяется реже, в основном для облучения крупных остаточных опухолевых масс после завершения химиотерапии.

Стандартным подходом для лечения распространенных стадий ЛХ является проведение 6–8 циклов химиотерапии. В зависимости от международных и национальных рекомендаций, а также наличия факторов риска, могут использоваться разные схемы. Наиболее известной и широко применяемой является схема ABVD. В случаях с неблагоприятным прогнозом (определяется по специальным индексам) может быть выбрана более интенсивная схема, например BEACOPP. Хотя эта схема более эффективна, она также связана с более высокой токсичностью, поэтому ее назначение требует тщательной оценки состояния пациента. Важно понимать, что даже при IV стадии болезнь Ходжкина остается высококурабельным (излечимым) заболеванием, и современная терапия позволяет добиться стойкой ремиссии у большинства пациентов.

Роль ПЭТ-КТ в адаптации лечения на основе ответа

Современный подход к лечению лимфомы Ходжкина является адаптивным, то есть схема терапии может меняться в процессе на основе ответа опухоли. Ключевым инструментом для оценки этого ответа стала позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ). Этот метод позволяет оценить не только размер опухоли, но и ее метаболическую активность, то есть жизнеспособность опухолевых клеток.

Как правило, ПЭТ-КТ выполняется после 2–3 циклов химиотерапии (промежуточная оценка). Если исследование показывает хороший ответ (опухолевые очаги перестали накапливать радиофармпрепарат), это может быть основанием для деэскалации терапии. Например, можно уменьшить количество оставшихся циклов химиотерапии или отказаться от лучевой терапии, тем самым снизив риск отдаленных осложнений без ущерба для эффективности. И наоборот, если ответ на лечение недостаточный, это служит сигналом к смене или интенсификации терапии для преодоления резистентности опухоли. Такой подход позволяет сделать лечение лимфомы Ходжкина максимально персонализированным и эффективным для каждого конкретного пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина» / Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3.
3. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2019.
4. Hoppe R.T., Advani R.H., Ai W.Z., et al. Hodgkin Lymphoma, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology // Journal of the National Comprehensive Cancer Network. — 2020. — Vol. 18(6). — P. 755–781.
5. Eichenauer D.A., Aleman B.M., André M., et al. Hodgkin lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. — 2018. — Vol. 29 (Supplement 4). — P. iv19–iv29.