Обзор современных схем химиотерапии для лечения лимфомы Ходжкина

Современные схемы химиотерапии являются основой лечения лимфомы Ходжкина (ЛХ) и позволяют достичь полного излечения у подавляющего большинства пациентов. Под «схемой», или «протоколом», понимают строго определенную комбинацию нескольких противоопухолевых препаратов, которые вводятся в определенной дозировке и последовательности. Выбор конкретной схемы зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, наличие неблагоприятных прогностических признаков, возраст и общее состояние здоровья пациента. Такой подход позволяет персонализировать терапию, добиваясь максимальной эффективности при минимально возможной токсичности.

Что такое схемы химиотерапии и почему они используются

Схемы химиотерапии — это не случайный набор лекарств, а результат многолетних клинических исследований, доказавших эффективность именно таких комбинаций. Использование нескольких препаратов одновременно преследует несколько важных целей. Во-первых, разные лекарства воздействуют на опухолевые клетки на разных этапах их жизненного цикла, что повышает вероятность их полного уничтожения. Во-вторых, комбинирование препаратов с разными механизмами действия помогает преодолеть устойчивость (резистентность) опухоли к лечению. В-третьих, это позволяет использовать более низкие дозы каждого отдельного препарата, что снижает риск тяжелых побочных эффектов по сравнению с применением одного лекарства в высокой дозе.

Лечение проводится циклами. Цикл — это период, который включает введение препаратов и последующий перерыв, необходимый для восстановления организма, в первую очередь — кроветворения. Продолжительность одного цикла и их общее количество определяются выбранным протоколом лечения лимфомы Ходжкина и ответом опухоли на терапию.

Основные схемы первой линии для лечения лимфомы Ходжкина

Для пациентов, которые впервые столкнулись с диагнозом, используется так называемая терапия первой линии. Сегодня в мировой практике наиболее распространены два основных подхода, которые доказали свою высокую эффективность. Выбор между ними делает лечащий врач-гематолог на основе тщательной диагностики.

Ниже представлена таблица с ключевыми схемами химиотерапии, используемыми в качестве стартового лечения ЛХ.

Важно понимать, что термин «более интенсивный» или «более агрессивный» не всегда означает «лучший». Цель лечения — найти баланс, при котором эффективность будет достаточной для полного уничтожения опухоли, а побочные эффекты — управляемыми и минимальными для конкретного пациента.

Факторы, влияющие на выбор протокола химиотерапии

Решение о выборе конкретной схемы химиотерапии для лечения лимфомы Ходжкина принимается индивидуально и основывается на комплексной оценке состояния пациента. Не существует универсального протокола, подходящего всем без исключения. Врач учитывает множество данных, чтобы составить оптимальный план лечения.

Ключевые факторы, определяющие выбор терапии, включают:

• Стадия заболевания. Это главный критерий. Для ранних стадий (I–II) с благоприятным прогнозом часто достаточно менее интенсивных режимов, таких как ABVD. Для распространенных стадий (III–IV) требуются более мощные схемы, например BEACOPP.
• Прогностические факторы. Наличие так называемых факторов риска (например, высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ), массивное поражение средостения, вовлечение нескольких групп лимфоузлов, наличие B-симптомов — лихорадки, ночной потливости, потери веса) может стать причиной выбора более интенсивной терапии даже на ранних стадиях.
• Общее состояние здоровья и сопутствующие заболевания. Наличие серьезных проблем с сердцем, легкими или почками может сделать невозможным применение некоторых токсичных препаратов. Врач подбирает схему, которую организм пациента сможет перенести.
• Возраст пациента. Пожилые пациенты хуже переносят интенсивные режимы химиотерапии, поэтому для них могут быть выбраны модифицированные, менее токсичные протоколы.

Как оценивается эффективность лечения и что происходит дальше

Оценка ответа опухоли на лечение является критически важной частью всего процесса. Она позволяет понять, насколько эффективна выбранная схема химиотерапии, и при необходимости скорректировать дальнейшую тактику. Основным методом такой оценки сегодня является позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ).

Исследование обычно проводится после 2–3 циклов химиотерапии. Если ПЭТ-КТ показывает хороший ответ (опухолевые очаги перестали накапливать радиофармпрепарат), это говорит о высокой чувствительности лимфомы к лечению. В такой ситуации врач может принять решение о деэскалации терапии — например, при использовании схемы ABVD убрать из последующих циклов препарат блеомицин, обладающий токсичностью для легких. Это позволяет снизить риск отдаленных побочных эффектов без ущерба для эффективности. Если же ответ недостаточный, тактика лечения может быть пересмотрена в сторону интенсификации.

Схемы химиотерапии второй линии и при рецидивах

К сожалению, в некоторых случаях лимфома Ходжкина оказывается устойчивой к первичному лечению (рефрактерное течение) или возвращается после достижения ремиссии (рецидив). В таких ситуациях применяются схемы химиотерапии второй линии. Их задача — снова добиться ремиссии и подготовить пациента к следующему, более интенсивному этапу лечения, как правило, к высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток.

Существует несколько эффективных режимов второй линии. Их выбор также зависит от многих факторов: какая схема применялась ранее, как долго продолжалась ремиссия, общее состояние пациента. Наиболее часто используемые протоколы включают такие комбинации, как DHAP (Дексаметазон, Цисплатин, Цитарабин), ICE (Ифосфамид, Карбоплатин, Этопозид) или GVD (Гемцитабин, Винреблин, Липосомальный доксорубицин). Эти схемы содержат препараты, которые не входили в состав терапии первой линии, что позволяет преодолеть выработанную опухолью устойчивость.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина» / Разработчики: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. Утверждены Минздравом РФ.
2. Воробьев А. И. (ред.) Руководство по гематологии: в 3 т. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3.
3. Демина Е. А. Лимфома Ходжкина // Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний / под ред. И. В. Поддубной, В. Г. Савченко. — М.: Общероссийский союз общественных объединений «Российское общество онкогематологов», 2018. — С. 8–28.
4. Eichenauer DA, Aleman BMP, André M, et al. Hodgkin lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv19-iv29.
5. Hoppe RT, Advani RH, Ai WZ, et al. Hodgkin Lymphoma, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2020;18(6):755-781.
6. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.