Подходы к лечению лимфомы Ходжкина у пациентов пожилого возраста

Лечение лимфомы Ходжкина у пациентов пожилого возраста представляет собой сложную клиническую задачу, требующую индивидуального и взвешенного подхода. Несмотря на то, что лимфогранулематоз считается одним из наиболее излечимых онкологических заболеваний, возрастные особенности организма, наличие сопутствующих патологий и сниженные компенсаторные возможности требуют тщательной адаптации стандартных протоколов терапии. Главная цель лечения в этой возрастной группе — достижение ремиссии при сохранении приемлемого качества жизни и минимизации токсичности проводимой терапии.

Особенности организма пожилого пациента и их влияние на терапию

Выбор стратегии лечения лимфомы Ходжкина (ЛХ) у людей старше 60–65 лет определяется не столько календарным возрастом, сколько общим состоянием здоровья и наличием сопутствующих заболеваний. С возрастом в организме происходят изменения, которые напрямую влияют на переносимость противоопухолевой терапии и повышают риск развития серьезных осложнений.

Ключевыми факторами, усложняющими лечение, являются:

• Коморбидность. Это наличие одного или нескольких хронических заболеваний помимо основного диагноза. У пожилых пациентов часто встречаются сердечно-сосудистые патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертония), сахарный диабет, хроническая болезнь почек, заболевания легких. Эти состояния ограничивают применение некоторых химиотерапевтических препаратов из-за их токсического воздействия на сердце (кардиотоксичность), легкие (пульмональная токсичность) или почки (нефротоксичность).
• Снижение функции органов и систем. С возрастом естественным образом снижается функциональный резерв костного мозга, почек, печени, сердца и легких. Это означает, что организм хуже справляется с выведением токсичных метаболитов лекарств и медленнее восстанавливается после повреждающего действия химиотерапии, например, угнетения кроветворения (миелосупрессии).
• Полипрагмазия. Пожилые люди часто постоянно принимают несколько лекарственных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний. Это повышает риск нежелательных лекарственных взаимодействий с противоопухолевыми средствами, что может снизить их эффективность или усилить побочные эффекты.
• Изменения в фармакокинетике. Возрастные изменения всасывания, распределения, метаболизма и выведения лекарств могут приводить к непредсказуемой концентрации препаратов в крови, что требует коррекции доз.

Комплексная гериатрическая оценка как основа выбора тактики лечения

Чтобы объективно оценить состояние пожилого пациента и выбрать для него наиболее подходящую и безопасную тактику лечения, проводится комплексная гериатрическая оценка. Это многофакторный анализ, который помогает определить биологический, а не паспортный возраст человека и его способность перенести агрессивную терапию. Такой подход позволяет персонифицировать лечение и избежать как недостаточного, так и избыточного по своей интенсивности воздействия.

В ходе оценки специалисты анализируют несколько ключевых параметров, которые представлены в следующей таблице:

Результаты гериатрической оценки позволяют разделить пациентов на три группы: сохранные (способные перенести стандартное лечение), уязвимые (нуждающиеся в модификации терапии) и хрупкие (которым может быть показана паллиативная или менее интенсивная терапия).

Модифицированные схемы химиотерапии при лимфогранулематозе

Стандартной схемой первой линии для лечения лимфомы Ходжкина у молодых пациентов является режим ABVD (Доксорубицин, Блеомицин, Винбластин, Дакарбазин). Однако для пожилых пациентов эта схема часто оказывается слишком токсичной, в первую очередь из-за блеомицина, который может вызывать тяжелое и необратимое поражение легких (легочный фиброз). Риск этого осложнения значительно возрастает с возрастом.

Поэтому для лечения пожилых пациентов с лимфогранулематозом используются адаптированные подходы:

• Исключение блеомицина. Для пациентов старше 60 лет часто применяется модифицированная схема AVD, из которой исключен наиболее опасный для легких компонент. Эффективность при этом снижается незначительно, а безопасность существенно возрастает.
• Редукция доз. В зависимости от результатов гериатрической оценки и функции почек и печени дозы химиопрепаратов могут быть изначально снижены на 25–50% с последующей коррекцией по переносимости.
• Использование менее токсичных режимов. В некоторых случаях могут применяться альтернативные, более щадящие схемы химиотерапии, например, режим CHOP (Циклофосфамид, Доксорубицин, Винкристин, Преднизолон) или его вариации, которые хоть и менее специфичны для лимфомы Ходжкина, но могут быть лучше переносимы.

Роль таргетной и иммунной терапии в лечении пожилых пациентов

Современная онкология предлагает новые, более целенаправленные методы лечения, которые активно внедряются в практику ведения пожилых пациентов с ЛХ. Эти препараты обладают иным механизмом действия по сравнению с классической химиотерапией и зачастую имеют более благоприятный профиль безопасности.

• Таргетная терапия (Брентуксимаб ведотин). Этот препарат представляет собой конъюгат антитела к белку CD30 (который в большом количестве присутствует на клетках Березовского — Рид — Штернберга — опухолевых клетках при ЛХ) и цитотоксического агента. Препарат целенаправленно доставляет «яд» прямо в опухолевую клетку, минимизируя повреждение здоровых тканей. Он может использоваться как в комбинации с химиотерапией (например, A+AVD), так и самостоятельно, особенно при рецидивах или непереносимости стандартного лечения.
• Иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек). Препараты, такие как Ниволумаб и Пембролизумаб, «разблокируют» собственную иммунную систему пациента, позволяя ей распознавать и атаковать опухолевые клетки. Иммунотерапия показывает высокую эффективность при рецидивах лимфомы Ходжкина и часто хорошо переносится пожилыми пациентами, хотя и требует контроля специфических иммуноопосредованных нежелательных явлений.

Лучевая терапия: когда и как применяется у пожилых

Лучевая терапия остается важным компонентом лечения лимфогранулематоза, особенно на ранних стадиях заболевания. У пожилых пациентов ее применение также требует особого подхода. Современные методики облучения, такие как лучевая терапия на вовлеченные зоны (IFRT) или на вовлеченные лимфоузлы (ISRT), позволяют максимально сфокусировать дозу на пораженных областях и минимизировать облучение здоровых тканей, в том числе сердца и легких. Это особенно важно для пациентов с уже существующими заболеваниями этих органов. Лучевая терапия может использоваться как самостоятельно на ранних стадиях, так и в комбинации с менее интенсивной химиотерапией для закрепления эффекта (консолидации).

Важность поддерживающей терапии и управления побочными эффектами

Успешное лечение пожилых пациентов с лимфомой Ходжкина невозможно без активной поддерживающей терапии. Ее цель — профилактика и своевременная коррекция осложнений, что позволяет провести запланированный объем лечения и сохранить качество жизни.

Ключевые направления поддерживающей терапии включают:

• Профилактика инфекций. Из-за снижения иммунитета (нейтропении) на фоне химиотерапии пожилые пациенты особенно уязвимы к инфекциям. Для стимуляции выработки лейкоцитов применяются колониестимулирующие факторы (Г-КСФ).
• Борьба с тошнотой и рвотой. Использование современных противорвотных препаратов позволяет эффективно контролировать эти неприятные побочные эффекты.
• Нутритивная поддержка. Консультации по питанию и, при необходимости, назначение специальных питательных смесей помогают избежать потери веса и сил.
• Кардио- и пульмопротекция. Регулярный мониторинг функции сердца (ЭхоКГ) и легких (спирометрия) позволяет вовремя выявить признаки токсичности и скорректировать лечение.
• Психологическая поддержка. Помощь психолога или психотерапевта важна для борьбы с тревогой и депрессией, которые часто сопровождают онкологическое заболевание.

Таким образом, современный подход к лечению лимфогранулематоза у пожилых основан на тщательной индивидуальной оценке, адаптации схем терапии, использовании инновационных препаратов и комплексной поддерживающей помощи. Это позволяет добиваться хороших результатов лечения даже у пациентов старшей возрастной группы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина». Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Демина Е. А. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) // Клиническая онкогематология: руководство для врачей / под ред. М. А. Волковой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2007. — С. 544–594.
3. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
4. Hoppe R. T., Advani R. H., Ai W. Z., et al. Hodgkin Lymphoma, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology // Journal of the National Comprehensive Cancer Network. — 2020. — Vol. 18, No. 6. — P. 755–781.
5. Eichenauer D. A., Aleman B. M., André M., et al. Hodgkin lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. — 2018. — Vol. 29, Suppl. 4. — P. iv19–iv29.
6. Evens A. M., Advani R. H., Helenowski I. B., et al. A comparative assessment of elderly Hodgkin lymphoma patients treated with a novel chemotherapy regimen or conventional ABVD-based therapy // Blood. — 2016. — Vol. 128, No. 12. — P. 1565–1574.