Ведение беременности при диагнозе лимфома Ходжкина: риски и решения

Ведение беременности при диагнозе лимфома Ходжкина — одна из самых сложных клинических и психологических ситуаций, с которой может столкнуться женщина. Сочетание ожидания ребенка и онкологического заболевания вызывает множество вопросов и страхов. Однако важно понимать, что современная медицина предлагает эффективные решения, позволяющие в большинстве случаев сохранить и беременность, и здоровье матери. Успех зависит от слаженной работы междисциплинарной команды врачей, стадии заболевания, срока беременности и индивидуально разработанной тактики лечения.

Ключевая задача — найти баланс между необходимостью своевременного и адекватного лечения лимфомы и минимизацией рисков для развивающегося плода. Подход всегда персонализирован и основывается на детальной оценке всех факторов.

Влияет ли беременность на течение лимфомы Ходжкина

Этот вопрос — один из первых и самых тревожных для будущей матери. Существуют опасения, что гормональные изменения, характерные для беременности, могут спровоцировать более агрессивное течение заболевания. Однако многочисленные клинические наблюдения и исследования показывают, что сама по себе беременность не является фактором, ухудшающим прогноз при лимфоме Ходжкина. Течение болезни и ответ на терапию у беременных женщин сопоставимы с показателями у небеременных пациенток того же возраста и с той же стадией заболевания.

Основная сложность заключается не в биологическом влиянии беременности на опухоль, а в ограничениях, которые она накладывает на диагностику и лечение. Некоторые симптомы ЛХ, такие как слабость, потливость, одышка, могут быть ошибочно приняты за обычные проявления беременности, что иногда приводит к задержке постановки диагноза. Поэтому при появлении нетипичных или выраженных симптомов, особенно таких как увеличение лимфоузлов, необъяснимая лихорадка или потеря веса, необходимо немедленно обратиться к врачу для тщательного обследования.

Диагностика лимфомы во время беременности: безопасные методы

Постановка точного диагноза и определение стадии заболевания (стадирование) — основа для выбора правильной тактики лечения. Во время беременности выбор диагностических процедур ограничен необходимостью защитить плод от вредного воздействия, в первую очередь от ионизирующего излучения.

Для диагностики лимфомы Ходжкина у беременных применяются следующие безопасные методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это абсолютно безопасный метод для матери и ребенка. УЗИ позволяет оценить состояние периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, а также печени и селезенки.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Считается безопасным методом исследования на протяжении всей беременности, особенно со второго триместра. МРТ без использования контрастного вещества (гадолиния) является основным инструментом для стадирования ЛХ у беременных, позволяя детально визуализировать лимфоузлы грудной клетки, брюшной полости и таза.
• Биопсия лимфатического узла. Это обязательная процедура для подтверждения диагноза. Взятие небольшого образца ткани увеличенного лимфоузла для гистологического исследования, как правило, проводится под местной анестезией и не представляет угрозы для беременности.

Процедуры, связанные с лучевой нагрузкой, такие как компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ), во время беременности стараются избегать. Их применение возможно только в исключительных случаях, по строгим жизненным показаниям, когда потенциальная польза для матери значительно превышает риск для плода, и с использованием специальных мер защиты (например, свинцового фартука).

Тактика лечения лимфомы Ходжкина в зависимости от триместра

Выбор стратегии лечения напрямую зависит от срока беременности, на котором была диагностирована лимфома Ходжкина, а также от стадии и агрессивности заболевания. Цель — начать лечение как можно раньше, чтобы контролировать болезнь, но сделать это максимально безопасно для ребенка.

Ниже представлена общая тактика ведения пациенток в зависимости от триместра беременности.

Возможные риски для ребенка и матери

Принятие решения о лечении лимфомы во время беременности всегда сопряжено с оценкой потенциальных рисков. Важно открыто обсуждать их с лечащим врачом, чтобы иметь полное представление о ситуации. Все усилия медицинской команды направлены на минимизацию этих рисков.

Основные риски можно разделить на две группы.

Риски для ребенка:

• Преждевременные роды. Это наиболее частое осложнение, которое может быть связано как с самим лечением, так и с необходимостью родоразрешения для начала или возобновления терапии матери.
• Низкая масса тела при рождении. Также является следствием преждевременных родов или воздействия химиотерапии.
• Временное угнетение костного мозга (миелосупрессия). У новорожденного может наблюдаться временное снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов, если последний курс химиотерапии был проведен незадолго до родов.
• Врожденные пороки развития. Риск минимален при проведении лечения во втором и третьем триместрах и использовании одобренных схем, но он выше, если терапия необходима в первом триместре.

Риски для матери:

• Осложнения беременности. На фоне химиотерапии могут усилиться анемия, повыситься риск инфекций и кровотечений.
• Прогрессирование заболевания. При отсрочке лечения или использовании менее интенсивных схем существует риск прогрессирования лимфомы Ходжкина.
• Психологическая нагрузка. Сочетание беременности и онкологического диагноза является тяжелейшим стрессом, требующим поддержки психолога или психотерапевта.

Планирование родов и послеродовый период

Планирование родоразрешения — важный этап в ведении беременности на фоне ЛХ. Решение о сроке и способе родов принимается совместно онкологами и акушерами-гинекологами.

Как правило, роды планируют на срок 35–37 недель беременности, чтобы обеспечить достаточную зрелость легких ребенка и при этом не затягивать с возобновлением полноценного лечения матери. Способ родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение) чаще всего определяется акушерскими показаниями, а не наличием лимфомы. Однако при низком уровне тромбоцитов или других осложнениях может быть выбрано плановое кесарево сечение.

После родов женщине проводится полное обследование (обычно с использованием ПЭТ-КТ) для точной оценки состояния и пересмотра плана лечения. Грудное вскармливание во время прохождения химиотерапии или лучевой терапии противопоказано, так как препараты могут проникать в грудное молоко и нанести вред здоровью младенца.

Планирование беременности после завершения лечения лимфомы

Для женщин, перенесших лечение лимфомы Ходжкина, вопрос о будущей беременности является крайне актуальным. Современные протоколы лечения позволяют многим пациенткам сохранить фертильность. Тем не менее, химиотерапия и лучевая терапия могут негативно повлиять на функцию яичников.

Перед началом лечения молодым женщинам настоятельно рекомендуется консультация репродуктолога для обсуждения методов сохранения фертильности, таких как криоконсервация (заморозка) ооцитов (яйцеклеток) или эмбрионов.

Планировать беременность после успешного завершения лечения ЛХ рекомендуется не ранее, чем через 2 года стойкой ремиссии. Этот период необходим по двум причинам:

1. Снижение риска рецидива. Большинство рецидивов лимфомы Ходжкина происходит в первые два года после окончания терапии. Беременность в этот период может осложнить диагностику и лечение рецидива.
2. Восстановление организма. Организму матери нужно время, чтобы полностью восстановиться после агрессивного лечения и быть готовым к вынашиванию здорового ребенка.

Прогноз для беременности и родов после излеченной лимфомы Ходжкина в целом благоприятный, и большинство женщин могут иметь здоровых детей.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Российское общество онкогематологов. — Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Гематология: национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с.
3. Avilés A., Neri N. Hodgkin's lymphoma in pregnancy: a single-centre experience. // Clinical & Translational Oncology. — 2011. — Vol. 13(3). — P. 192–195.
4. Pavlidis N.A. Coexistence of pregnancy and malignancy. // The Oncologist. — 2002. — Vol. 7(4). — P. 279–287.
5. ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up: Hodgkin's lymphoma. // Annals of Oncology. — 2018. — Vol. 29 (Supplement 4). — P. iv19–iv29.
6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Hodgkin Lymphoma. Version 2.2023. National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2023.