Современная диагностика неходжкинской лимфомы: от биопсии до ПЭТ-КТ

Постановка точного диагноза — это фундамент, на котором строится вся стратегия лечения любого онкологического заболевания. Современная диагностика неходжкинской лимфомы представляет собой комплексный, многоэтапный процесс, цель которого — не просто подтвердить наличие болезни, но и получить ее исчерпывающую характеристику. От точности и полноты этих данных напрямую зависит выбор наиболее эффективной терапии и прогноз для пациента. Этот путь включает в себя осмотр, лабораторные тесты, обязательную биопсию с последующим детальным изучением клеток и высокотехнологичные методы визуализации для определения стадии заболевания.

Первый шаг: сбор анамнеза и физикальный осмотр

Первоначальный этап диагностики начинается в кабинете врача. Специалист проводит тщательный опрос и осмотр, которые помогают сформировать общую картину и определить направление дальнейшего поиска. Врач задаст вопросы о самочувствии, наличии так называемых «В-симптомов» (беспричинное повышение температуры, ночная потливость, необъяснимая потеря веса), скорости роста увеличенных лимфоузлов и общем состоянии здоровья.

Далее следует физикальный осмотр. Он включает в себя пальпацию — прощупывание всех доступных групп лимфатических узлов: шейных, надключичных, подмышечных, паховых. Врач оценивает их размер, консистенцию (мягкие, плотные), подвижность и болезненность. Также проводится пальпация живота для оценки размеров печени и селезенки, так как эти органы часто вовлекаются в процесс при неходжкинских лимфомах. Этот этап важен, поскольку он позволяет определить наиболее подозрительный и доступный для биопсии лимфоузел.

Лабораторные анализы крови: что они могут показать

Анализы крови являются важной, но вспомогательной частью диагностики. Сами по себе они не могут подтвердить или опровергнуть диагноз НХЛ, но дают ценную информацию об общем состоянии организма и косвенно указывают на возможные проблемы. Обычно назначаются следующие исследования:

• Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой. Позволяет оценить уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и различных видов лейкоцитов. Снижение показателей может указывать на вовлечение костного мозга, а изменения в лейкоцитарной формуле могут быть косвенным признаком лимфопролиферативного заболевания.
• Биохимический анализ крови. Врач обращает внимание на такие показатели, как лактатдегидрогеназа (ЛДГ), мочевая кислота, креатинин, билирубин и печеночные ферменты (АЛТ, АСТ). Повышение уровня ЛДГ часто сопровождает агрессивные неходжкинские лимфомы и является важным прогностическим фактором. Остальные показатели помогают оценить функцию почек и печени перед началом лечения.
• Анализ на вирусные инфекции. Обязательно проводится скрининг на вирус Эпштейна-Барр, вирусы гепатитов B и C, а также вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), поскольку некоторые из них могут быть связаны с развитием определенных типов НХЛ.

Биопсия — золотой стандарт подтверждения диагноза НХЛ

Ключевым и единственным методом, позволяющим достоверно подтвердить диагноз неходжкинской лимфомы, является биопсия. Это процедура, при которой для исследования берется фрагмент или весь пораженный лимфатический узел. Только изучение самой опухолевой ткани под микроскопом позволяет поставить окончательный диагноз. Существует несколько видов биопсии, и выбор зависит от расположения и размера узла.

Важно понимать, что для первичной диагностики НХЛ наиболее информативна эксцизионная биопсия — полное удаление лимфоузла. Это позволяет патологу оценить не только сами клетки, но и архитектуру ткани, что критически важно для определения точного подтипа лимфомы. Процедура проводится хирургически, как правило, под местной или общей анестезией и является безболезненной. Менее инвазивные методы, такие как толстоигольная или тонкоигольная аспирационная биопсия, могут использоваться в сложных случаях, но часто дают недостаточно материала для всестороннего анализа.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование: заглядывая внутрь клетки

После того как образец ткани получен, он отправляется в патоморфологическую лабораторию. Здесь начинается самый сложный и ответственный этап диагностики. Сначала проводится гистологическое исследование — изучение срезов ткани под микроскопом. Патолог определяет, являются ли клетки злокачественными, и оценивает общую структуру ткани.

Однако для точной классификации неходжкинской лимфомы (а их более 60 подтипов) одного этого недостаточно. Поэтому следующим шагом является иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Этот метод основан на использовании специальных антител, которые метят определенные белки (маркеры) на поверхности и внутри лимфомных клеток. Комбинация этих маркеров уникальна для каждого подтипа НХЛ. Именно ИГХ позволяет точно определить, из каких клеток (В- или Т-лимфоцитов) состоит опухоль, и установить ее точный «паспорт». В некоторых случаях могут потребоваться еще более сложные молекулярно-генетические и цитогенетические тесты (например, FISH или ПЦР) для выявления специфических мутаций, что влияет на прогноз и выбор терапии.

Определение стадии заболевания: компьютерная и позитронно-эмиссионная томография

После подтверждения диагноза и определения подтипа лимфомы необходимо установить, насколько болезнь распространилась по организму. Этот процесс называется стадированием. От стадии (от I до IV) зависит интенсивность и тактика лечения. Основными инструментами для этого служат современные методы визуализации.

В следующей таблице представлены основные методы визуализации, их цели и особенности.

Дополнительные диагностические процедуры

В зависимости от подтипа неходжкинской лимфомы и клинической ситуации могут потребоваться дополнительные исследования для уточнения стадии и оценки вовлечения других органов и систем.

• Биопсия костного мозга (трепанобиопсия). Это обязательная процедура для большинства пациентов. Она необходима, чтобы определить, распространилась ли лимфома на костный мозг. Процедура проводится под местной анестезией из подвздошной кости (тазовая кость) и, хотя может вызывать дискомфорт, является безопасной и очень информативной.
• Люмбальная пункция. Проводится при подозрении на поражение центральной нервной системы (головного и спинного мозга). Врач берет небольшое количество спинномозговой жидкости для цитологического исследования, чтобы проверить наличие в ней опухолевых клеток.
• Эндоскопические исследования (ФГДС, колоноскопия). Назначаются при подозрении на поражение желудочно-кишечного тракта, что характерно для некоторых подтипов НХЛ.

Итоги диагностического поиска: что дает комплексное обследование

Завершив весь комплекс диагностических процедур, врач получает полную и всестороннюю информацию о заболевании. Эта информация является основой для принятия решения о дальнейшей тактике. По итогам обследования устанавливается окончательный диагноз, который включает в себя:

1. Точный морфологический и иммуногистохимический подтип неходжкинской лимфомы согласно классификации Всемирной организации здравоохранения.
2. Стадию заболевания по классификации Ann Arbor (от I до IV).
3. Наличие или отсутствие поражения костного мозга и других органов.
4. Прогностические факторы, которые помогают предсказать течение болезни и ответ на терапию.

Только обладая всей этой информацией, онкологический консилиум может разработать индивидуальный план лечения, который будет максимально эффективным и безопасным для конкретного пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Неходжкинские лимфомы». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. Утверждены Министерством здравоохранения РФ, 2022.
2. Поддубная И.В., Савченко В.Г. (ред.). Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. — М.: Общероссийский союз общественных объединений «Российское общество онкогематологов», 2018. — 356 с.
3. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E. и др. Hematology: Basic Principles and Practice. 7-е изд. — Elsevier, 2018. — 2448 с.
4. Swerdlow S. H., Campo E., Harris N. L. и др. (ред.). WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4-е изд., пересмотр. — Lyon: IARC Press, 2017. — 585 с.
5. Armitage J. O., Longo D. L. Non-Hodgkin's Lymphoma // Harrison's Principles of Internal Medicine. — 20-е изд. — McGraw-Hill Education, 2018.