Хирургическое лечение рака аппендикса: от аппендэктомии до гемиколэктомии

Хирургическое лечение рака аппендикса является основным и наиболее эффективным методом борьбы с этим редким заболеванием. Выбор конкретного типа операции — это не случайное решение, а взвешенный подход, который зависит от множества факторов: типа опухоли, ее размера, степени распространения в окружающие ткани и наличия метастазов. Цель хирурга — не просто удалить новообразование, но и обеспечить максимальную онкологическую безопасность, то есть свести к минимуму риск рецидива. Понимание того, какая операция необходима в вашем случае и почему, помогает снизить тревогу и осознанно подойти к процессу лечения.

Когда операция является основным методом лечения рака червеобразного отростка

Операция — это краеугольный камень в лечении большинства видов злокачественных новообразований червеобразного отростка, особенно на локализованных стадиях. Именно хирургическое вмешательство позволяет полностью удалить опухоль и во многих случаях добиться полного излечения. Часто рак аппендикса обнаруживается случайно во время операции по поводу острого аппендицита. В такой ситуации первая операция (аппендэктомия) становится одновременно и лечебной, и диагностической процедурой. Последующий анализ удаленных тканей патоморфологом дает окончательный ответ о природе опухоли и определяет дальнейшую тактику. Если новообразование имеет низкий потенциал злокачественности и малые размеры, простого удаления червеобразного отростка может быть достаточно. Однако при более агрессивных формах рака или крупных опухолях требуется более обширное вмешательство для предотвращения распространения болезни.

Основными целями хирургического лечения являются:

• Радикальное удаление опухоли: полное иссечение новообразования в пределах здоровых тканей.
• Стадирование заболевания: удаление и исследование регионарных лимфатических узлов позволяет точно определить стадию рака, что критически важно для прогноза и планирования дальнейшего лечения (например, химиотерапии).
• Предотвращение рецидива: удаление путей лимфооттока от аппендикса снижает вероятность возвращения болезни.
• Устранение осложнений: в некоторых случаях операция необходима для устранения непроходимости кишечника или других симптомов, вызванных опухолью.

Виды хирургических вмешательств при раке аппендикса

Объем операции напрямую зависит от гистологического типа опухоли, ее размера и локализации. Существует несколько основных видов хирургических вмешательств, каждое из которых имеет свои четкие показания.

Аппендэктомия

Аппендэктомия — это операция по удалению только червеобразного отростка. Как самостоятельный и достаточный метод лечения рака она применяется в строго ограниченных случаях. Обычно это относится к небольшим (менее 1–2 см) нейроэндокринным опухолям (ранее их называли карциноидами) с низкой степенью злокачественности, которые не прорастают в соседние структуры и не имеют признаков распространения в лимфатические узлы. Такую находку часто делают при гистологическом исследовании после операции по поводу предполагаемого аппендицита.

Правосторонняя гемиколэктомия

Это более обширная операция, которая является стандартом лечения для большинства аденокарцином, крупных нейроэндокринных опухолей (более 2 см) и новообразований, расположенных в основании аппендикса. Правосторонняя гемиколэктомия предполагает удаление единым блоком червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей ободочной кишки и части поперечной ободочной кишки вместе с прилегающими лимфатическими узлами и сосудами. Почему это необходимо? Кровеносные и лимфатические сосуды, питающие аппендикс, тесно связаны со всей правой половиной толстой кишки. Раковые клетки могут распространяться именно по этим путям. Удаление регионарных лимфатических узлов позволяет не только предотвратить метастазирование, но и точно определить стадию заболевания. После удаления участка кишки хирург формирует анастомоз — соединение между тонкой и толстой кишкой, восстанавливая непрерывность пищеварительного тракта. Вопреки распространенным опасениям, в подавляющем большинстве случаев эта операция не требует формирования стомы (выведения кишки на переднюю брюшную стенку).

Для наглядности приведем сравнительную таблицу основных хирургических вмешательств.

Циторедуктивная хирургия (CRS) и HIPEC: комплексный подход при распространенном процессе

Для некоторых типов рака аппендикса, особенно муцинозных аденокарцином, характерно распространение по брюшине — тонкой оболочке, выстилающей брюшную полость. Это состояние называется перитонеальным карциноматозом. В таких случаях стандартные операции неэффективны. Применяется сложный комбинированный подход, состоящий из двух этапов.

1. Циторедуктивная хирургия (CRS). Это длительная и объемная операция, цель которой — удалить все видимые опухолевые очаги с поверхности брюшины и внутренних органов. Хирург методично осматривает всю брюшную полость и иссекает пораженные участки. Объем циторедуктивной хирургии может быть очень большим и включать удаление части кишечника, желчного пузыря, селезенки, сальника.

2. Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC). Сразу после завершения CRS, пока пациент еще находится под наркозом, в брюшную полость вводится подогретый до 41–42 °C раствор химиопрепарата. Этот раствор циркулирует в течение 60–90 минут, уничтожая оставшиеся микроскопические раковые клетки, которые невозможно увидеть глазом. Высокая температура усиливает противоопухолевый эффект препарата и его проникающую способность. Такой подход позволяет доставить высокую концентрацию лекарства непосредственно к очагам, минимизируя системное токсическое воздействие на организм. CRS и HIPEC — это высокоспециализированная процедура, которая выполняется только в крупных онкологических центрах с большим опытом.

Лапароскопический или открытый доступ: выбор методики операции

Выполнить операцию, будь то аппендэктомия или правосторонняя гемиколэктомия, можно двумя основными способами: традиционным (открытым) или малоинвазивным (лапароскопическим).

Открытая операция (лапаротомия) предполагает выполнение одного большого разреза на передней брюшной стенке. Этот доступ обеспечивает хирургу широкий обзор и прямой контакт с органами, что может быть предпочтительным в сложных случаях, при крупных опухолях или при необходимости выполнения объемной циторедукции.

Лапароскопическая операция выполняется через несколько небольших проколов (обычно 3–4), через которые вводятся камера (лапароскоп) и тонкие инструменты. Хирург видит операционное поле на большом мониторе в увеличенном виде. Этот метод имеет ряд преимуществ: меньшая травматизация тканей, менее выраженный болевой синдром после операции, более быстрое восстановление и лучший косметический эффект. Однако лапароскопический доступ возможен не всегда. Выбор методики зависит от размера и расположения опухоли, опыта хирурга и общего состояния пациента. Главным приоритетом всегда остается онкологическая адекватность операции, а не способ ее выполнения.

Подготовка к операции и процесс восстановления

Успех хирургического лечения зависит не только от мастерства хирурга, но и от правильной подготовки и грамотного ведения послеоперационного периода. Понимание этих этапов помогает пациенту активно участвовать в процессе лечения и ускорить выздоровление.

Подготовка к операции:

• Обследование: перед плановой операцией (например, гемиколэктомией) необходимо пройти полное обследование, включающее анализы крови, оценку функции сердца и легких, консультацию анестезиолога.
• Подготовка кишечника: за несколько дней до операции может быть назначена специальная диета, а накануне — очищение кишечника с помощью слабительных препаратов.
• Информированное согласие: врач подробно объяснит вам суть предстоящего вмешательства, его цели, возможные риски и ожидаемые результаты. Не стесняйтесь задавать любые вопросы.

Процесс восстановления:

После операции начинается не менее важный этап — восстановление. Современные подходы направлены на максимально быструю активизацию пациента. Вас поднимут на ноги уже в первые сутки после вмешательства. Ранняя мобилизация помогает предотвратить осложнения, такие как тромбозы и застойная пневмония, и способствует скорейшему восстановлению работы кишечника. Питание начинается постепенно: сначала жидкость, затем пюреобразная и постепенно твердая пища. Болевые ощущения эффективно контролируются современными препаратами. Сроки госпитализации зависят от объема операции и индивидуальных особенностей организма, но в среднем составляют от 5 до 10 дней. Полное восстановление и возвращение к привычному образу жизни занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования червеобразного отростка». Ассоциация онкологов России (АОР). — 2020.
2. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Colon Cancer. Version 2.2023. National Comprehensive Cancer Network.
4. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21st Edition / C. M. Townsend Jr., R. D. Beauchamp, B. M. Evers, K. L. Mattox. — Elsevier, 2021. — 2208 p.
5. Sugarbaker P. H. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in the management of gastrointestinal cancers with peritoneal metastases: progress and potential // Cancer Journal. — 2004. — Vol. 10, No. 4. — P. 233–237.